Diabetes Mellitus u dětí

Stručná definice onemocnění: Diabetes mellitus je jedno z nejčastějších endokrinních onemocnění, které postihuje děti a mladistvé. Je to onemocnění, které vzniká tak, že v důsledku chybění inzulínu nemůže organismus využít základní zdroj energie - glukózu. Tato porucha vede k rozvratu vnitřního prostředí. Dle WHO dělíme diabetes na : DM I. typu - IDDM • nemocný je bez vlastní sekrece inzulínu • klient je zcela závislí na aplikaci inzulínu • beta buňky v Langerhansonových ostrůvcích jsou postupně všechny zničeny DM II. Typu - NON IDDM • klient není závislý na aplikaci inzulínu • dochází k nedostatečné citlivosti tkání na inzulín • zlepšení lze dosáhnout dietou, pohybem a snížením nadměrné hmotnosti, podáváním PAD či doplňkovým inzulínem DM jako součást jiných onemocnění • může se objevit např. při pankreatitidě, Cuschingově syndromu atd. DM v těhotenství Porucha glukózové tolerance • porucha nedosahuje stupně diabetu • při zatížení sacharidy se u klienta objeví hyperglykémie U dětí a mladistvých se téměř výhradně vyskytuje DM I. typu, kdy v důsledku úplné destrukce ß buněk Langerhansonových ostrůvků je deficit inzulínu absolutní a celoživotní. Anatomie, fyziologie Slinivka břišní čili pankreas je protáhlá žláza kuželovitého tvaru, ležící horizontálně v zadní části břišní dutiny hned za žaludkem. Nejširší část (hlava) slinivky přesně zapadá do kličky dvanáctníku, hlavní část (tělo) směřuje doleva a užší část (ocas) končí v blízkosti sleziny. Slinivka je těsně spjata s procesem trávení a zároveň je největší sekreční žlázou organismu. Kromě vylučování velmi silných trávicích enzymů (trypsinu, chymotrypsinu a dalších), tedy funkce exokrinní, jedině a pouze slinivka produkuje v ostrůvcích speciálních buněk životně důležitý hormon inzulín, a řadí se tak k systému endokrinnímu. Slinivka je tvořena velkým množstvím drobných lalůčků, které vylučují velice účinné trávicí enzymy. Každý z lalůčků má sběrný kanálek, který vede šťávy k hlavnímu pankreatickému vývodu, z nějž před stupem do dvanáctníku odbočuje ještě přídatný pankreatický vývod. Hlavní pankreatický vývod se spojuje se žlučovým vývodem a spolu vytvářejí tzv. Vaterskou papilu. Uvolňování pankreatických enzymů spouští hormon cholecystokinin, který vybízí žlučník k vypuzení žluči; denní produkce pankreatické šťávy se pohybuje mezi jedním a dvěma litry. Chemická laboratoř Žaludek zpracovává potravu na téměř tekutou tráveninu a tu posléze postupuje dvanáctníku. Trávenina se při průtoku dvanáctníkem mísí s řadou enzymů, které sem přitékají ze slinivky. Šťáva slinivky břišní má výrazně zásaditou reakci (pH dosahuje až 8,5). Pankreatické šťávy tedy kyselou reakci žaludeční tráveniny neutralizují a v mírně zásaditém prostředí dovolují ostatním enzymům pracovat s maximální účinností. Hlavními pankreatickými enzymy je už zmíněný trypsin a chymotrypsin. Oba pokračují ve štěpení bílkovin, započatém už v žaludku. Slinivky tyto enzymy vylučuje v neaktivní podobě - jinak by došlo k natrávení samotné žlázy. Škroby a jiné velké glycidové molekuly obsažené v potravě jsou štěpeny alfa amylázou na jednoduché cukry, glukózu, galaktózu a fruktózu, které jsou schopny dalšího vstřebání. Náročný boj s tuky podstupuje pankreatická lipáza. Tuky totiž nejsou rozpustné ve vodě, a tak mají tendenci se rozkládat a zase seskupovat do velkých kuliček, do nichž lipáza ve střevě proniká jen stěží. Proto je potřeba kuličky nejprve rozbít na menší tukové kapénky; chemici tomu říkají emulgace. Tomuto procesu pomáhá žluč, která do střeva přichází žlučovodem ze žlučníku. Ostrůvky života Mezi lalůčky pankreatu jsou nepravidelně rozmístěny ostrůvky zvláštních endokrinních buněk, které produkují hormony a jmenují se po svém objeviteli - tedy Langerhansovy ostrůvky. Obklopuje je spousta krevních cév, takže vylučované enzymy mohou vstupovat rovnou do krevního oběhu. Nejdůležitějším hormonem, který vyrábějí tzv. beta buňky, je už zmíněný inzulín. Jeho nedostatek nebo snížená citlivost tkání k inzulínu se projevuje zvýšením cukru v krvi, jinak řečeno cukrovkou. Máme-li pochopit funkci inzulínu, musíme si ho představit jako klíč k zámkům (receptorům) u buněčných dveří, které uzavírají glukóze vstup do buňky. Otevřenými dveřmi může glukóza vstupovat do buňky a účastnit se metabolických pochodů, které vytvářejí energii nutnou k životu. Tím se glukóza odbourává z krve a její hladina v krvi se udržuje v rovnováze. Normální hladiny glukózy v krvi se pohybují mezi 4,4 a 6,7 mmol/litr. Nemá-li tělo k dispozici dostatek inzulínu, hromadí se glukóza v krvi. Když její hodnota dosáhne 10 mmol/litr, začne se z těla vylučovat močí a s ní z organismu odchází důležitý nositel energie. Člověk hubne a narušuje se jeho metabolická a iontová rovnováha. Naopak při nadbytku inzulínu hladina glukózy v krvi klesá a při kritickém množství 2,2 mmol/litr se objevují křeče, nemocný upadá do kómatu a jeho život se ocitá v ohrožení. Záchrana je jediná: podat mu hormon glukagon, který působí právě opačně než inzulín. Ačkoli Langerhansových ostrůvků jsou ve slinivce asi jeden až dva miliony, jejich celková hmotnost odpovídá jednomu procentu (!) hmotnosti celého pankreatu - tedy jednomu až dvěma gramům. Je fascinující, že život člověka může záviset na jediném gramu tkáně a na denní produkci pár kapek inzulínu. Stejně fascinující je, že chemickou náhradou nefungujících Langerhansových ostrůvků (tedy injekcemi inzulínu) pacienty odsouzené k smrti zachránit Historie : Ať už jí říkáme odborně diabetes mellitus nebo laicky cukrovka, právě v této chorobě se odráží současně obrovská moc i bezmocnost medicíny. Než Paul Langerhans objevil ve slinivce břišní (pankreatu) zvláštní ostrůvky, nazvané později jeho jménem (1869), a než z nich Frederick G. Banting a Charles H. Best izolovali inzulín (1921), který ještě tentýž rok začala firma Lilly ze zvířecích pankreatů hromadně vyrábět, nebylo osobám postiženým cukrovkou pomoci. Podle WHO (SZO) dnes v celém světě trpí cukrovkou nejméně 130 milionu lidí. V ČR je zaregistrováno 520 000 diabetiků - z nichž se asi 215 000léčí pouze dietou, 230 000 pomocí tzv. PAD a téměř 80 000 inzulínem. Příčiny: Genetická vloha, která činí člověka náchylnějšího k onemocnění, ale samotná nestačí k jeho spuštění. (1/3 čechů má k DM genetické předpoklady) Vliv mohou mít viry, toxiny, chemické látky, výživa, psychosociální stres. Nemoc se klinicky projeví, je-li zničeno více než 80% všech ß buněk.. Vysvětlení některých pojmů Inzulín - hormon bílkovinné povahy, který se tvoří v ß buňkách Langerhansonových ostrůvků slinivky břišní - pankreatu. PAD - perorální antidiabetika.Perorální přípravky jsou hlavní součástí farmakologické léčby diabetu 2. typu. V současné době mohou lékaři vybírat z celé řady látek. Větší výběr však znamená složitější rozhodování. Mnoho diabetiků trpí řadou přidružených onemocnění a většina z nich potřebuje pro dobrou úpravu glykemie více než jeden přípravek. Glukóza - jednoduchý cukr s 6 uhlíky (hexóza), česky někdy nazývaný „hroznový cukr“. Z hlediska lidského organismu jde o základní cukr, který mohou orgány využít k získání energie. Pro některé z nich (mozek, červené krvinky …) je zcela nezbytná. Zdrojem v potravě je ovoce, med a složené cukry, jejichž je součástí. V těle se může uložit v zásobní formě - glykogenu a při nedostatku se uvolňuje. Glykémie - hladina cukru v krvi. Fyziologické rozmezí 4,4 - 6,7 mmol/l Hypoglykémie - nízká hladina cukru (glukózy) v krvi Hyperglykémie - vysoká hladina (koncentrace) cukru (glukózy) v krvi. Příznaky • hyperglykémie - 1. projev nedostatku inzulínu • časté močení- polyurie, noční močení, event. pomočování • polydipsie - ^ žíznivost • sklon k dehydrataci • únava • ospalost • malátnost • nesoustředěnost • poruchy vědomí - kóma • ketonémie, metabolická acidóza, z dechu je cítit aceton Diagnostika, vyšetřovací metody • Anamnéza • Klinické příznaky • Hladina glykémie - vždy opakovaně -nejčastěji - kapilární krev 4,4 - 6,7 mmol/l, žilní krev 3,8 - 5,9 mmol/l ( Výsledky vyšetření se mohou mírně lišit v jednotlivých laboratořích. Záleží na metodě, jak je materiál zpracováván) •OGTT - Indikace - podezření na DM, ke konečnému rozhodnutí zda se jedná či nejedná o DM Příprava a provedení: - psychická (vysvětlit, poučit) - 3 dny před vyšetřením strava bohatá na sacharidy (nejméně 250 g/24 hodin) + obvyklá fyzická zátěž - vynechat léky ovlivňující hladinu glykémie (salicyláty, betalitka, kortikoidy..) dle ordinace lékaře - po 10. hod. lačnění dítě vypije 1,75g cukru/kg hmotnosti v čaji (250 - 300 ml) - roztok je nutno vypít během 5 - 10 minut - během testu se dodržuje tělesný klid - začátek pití je čas 0 - odběr krve nalačno, dále pak po 60. a 120. minutách od času 0, součastně se sleduje cukr v moči Hodnocení : Zdravý klient : Hodnoty (Čas): fyziologické (0min), 10 mmol/l (60min), pod 7mmol/l (120min) Porucha glukózové tolerance : Hodnoty (Čas):7mmol/l (0min), 11mmol/l (60min), 8 - 11mmol/l (120min) U diabetika přesahuje, nebo je glykémie po zatížení glukózou 11mmol/l. •Vyšetření moči - přítomnost cukrů a ketolátek v moči Léčba : Život s diabetem typu I, při němž organismus není vůbec schopen vlastní produkce inzulínu, ale zčásti i s diabetem typu II, kdy sice tělo inzulín vyrábí, ale jeho tkáně na něj dostatečně citlivě nereagují, znamená opakované dávky inzulínu. Ať už jsou aplikovány pomocí injekční stříkačky nebo nověji pomocí inzulínového pera, hormon musí být tělu podáván s železnou pravidelností. Den po dni, týden po týdnu, měsíc po měsíci, rok po roce... Dlouho se tento hormon získával jen z hovězích a vepřových pankreatů, později se pomocí genového inženýrství začal vyrábět i inzulín identický s lidským. Docela nedávno byl do klinické praxe zaveden i první inzulínový analog, schopný zatím nejfyziologičtěji nahradit inzulín přirozený. Dostal jméno Humalog. Inzulíny: - Hovězí - pochází ze slinivek hovězího dobytka, od lidského se liší 3 aminokyselinami, dnes se používá málo z důvodu tvorby protilátek v těle příjemce (nesnášenlivost) - Vepřový - vyrábí se ze slinivek prasat, od lidského se liší v 1 aminokyselině ve svém řetězci - Lidský - humánní, vyrábí se synteticky a má stejné složení jako lidský inzulín - Analog lidského inzulínu - vzniká záměnou 2 aminokyselin v řetězci lidského inzulínu • záměna pozměnila vlastnosti inzulínu - došlo ke zkrácení nástupu účinku INZ do 15 minut. Lze ho aplikovat těsně před jídlem. Trvání účinku2-5 hodin. Snižuje nebezpečí hypoglykémie. Koncentrace inzulínu - výroba v různých koncentracích 40m.j = 40m.j. v 1ml 100m.j. = 100m.j. v 1 ml POZOR NA ZÁMĚNU! Inzulíny jsou dodávány v lahvičkách nebo v partonech (ruční dávkovač). Zkratka MONO znamená monokomponentní (=jednosložkový) a je vysoce čištěný. Dělení inzulínů : 1. Krátkodobě působící (neutrální) 2. středně dlouho působící 3. dlouhodobě působící Příklady krátkodobých inzulínů : Název Druh Nástup účinku Max. účinek Trvání účinku Mono N V 30 min. 2-4hod. 6-7hod. Anctrapid MC V 30 min. 2-4hod. 6-7hod. Anctrapid HM H - - - Humulon R H 30min 1-3hod. 6-7 hod. Humalog AH 15min. 2hodiny 2-5hod. Vysvětlivky: H - lidský V - vepřový AH - analog lidského inzulínu Krátkodobé inzulíny lze aplikovat i.v. Příklady dalších inzulínů: Mono D a ID (střednědobé), Mono SD (dlouhodobé), Insulatard HM, Semilente MC, Ultratard HM, Monotard MC a HM, Humulín (N, L, M1, M2, M3,M4), Mixtard Způsoby podávání inzulínů: - injekční stříkačkou - pomocí inzulínové pumpy - pomocí ručního dávkovače (pera) INJEKČNÍ STŘÍKAČKA • 2ml stříkačka - používá se vyjímečně, není přesné, úhel aplikace 45° • inzulínka - je 1 či 2 ml, úhel aplikace 90°, při dodržení zásad sterility lze použít až 3 dny INZULÍNOVÁ PUMPA • přenosný přístroj, který nosí klient na těle, plynulá aplikace INZ do podkoží přes jehlu RUČNÍ DÁVKOVAČ • inzulínové pero, zásobník je plněn patrony či běžnými inzulínovými lahvičkami. • nutno seznámit se způsobem manipulace Dalším základním léčebným prostředkem je dieta. Dieta : - musí být individualizovaná - krýt nezbytnou energetickou potřebu nemocného ( u otylého diabetika má umožnit zhubnutí). Potřeba energie na 1kg váhy u sedavého zaměstnání je 100 - 125 kJ, u lehce pracujícího 125 - 150 kJ, těžce pracující 170 -210 kJ - dostatek bílkovin - ˇ příjem tuků - sacharidy (respektive polysacharidy) se zvyšují na 175, 225, 325, 375 g - ve stravě pektin - zpomaluje vstřebávání sacharidů - příjem DIA výrobků (na obalu uveden obsah kJ) - dostatečný příjem tekutin - možnost používání náhražkových sladidel (Sacharin, cyklamát, sorbit, xylit) Dále se doporučuje přiměřená svalová činnost, která zlepšuje využití glukózy.Pozor - při nárazové svalové činnosti a součastném používání inzulínu může dojít k hypoglykémii. PAD - perorální antidiabetika Podávají se ústy a snižují glykémii. Jsou vhodná především k léčbě DM I. typu, který se vyskytuje především u starších osob. KOMPLIKACE DIABETU Lze dělit na: - akutní - pozdní Akutní pak dále dělíme na: - diabetické (hyperglykemické) kóma - hypoglykémie a hypoglykemické kóma Pozdní dělíme na : - Specifické pro DM - Nespecifické - Smíšené DIABETICKÉ KÓMA - vyvrcholení metabolického rozvratu při zvyšujícím se nedostatku inzulínu - nebezpečný stav (dříve příčina smrti, dnes poměrně vzácné) - dekompenzace DM může vyvrcholit až kómatem - silná žízeň, ^ močení,nauzea, zvracení, tělesná slabost, změna vědomí - dezorientace, spavost, koma - Kussmaulovo dýchání (aceton z dechu) - Známky dehydratace, ^ akce srdeční, ˇ TK - V krvi vysoká hladina glukózy, v moči glykosurie a ketonurie (přítomen aceton) - Metabolická acidóza, pH krve klesá až pod 7,0 - Úmrtnost klientů v diabetickém komatu je i při intenzivní léčbě kolem 40% - Léčba spočívá v podávání inzulínu, úpravě vnitřního prostředí (klient na JIP) HYPOGLYKÉMIE A HYPOGLYKEMICKÉ KOMA - pokles glykémie pod 3,3 mmol/l - častější než hyperglykemické koma - bývá u DM na inzulínu a inzulín se předávkuje, či není jeho aplikace následována včas dostatečným příjmem potravy - rozvoj klinických příznaků je rychlý (počítá se na minuty) - pocit hladu, slabost, nesoustředěnost, bolest hlavy, pocení, třes, později zmatenost s agresivním chování (dojem opilého), bezvědomí (někdy se objeví křeče) - laboratorně hypoglykémie - je-li klient při vědomí podáme mu vypít sladký nápoj (čaj+cukr), či mu dáme sníst potravu bohatou na sacharidy (chléb) - není-li klient schopen polykat podáme mu i.v.20-60ml 40% G › rychlý účinek - u labilních diabetiků je možno podat glukagon (má opačný účinek než inzulin)i.m. SPECIFICKÉ POZDNÍ KOMPLIKACE - charakteristické pro DM - na podkladě poškození cév - diabetická mikroangiopatie (oční sítnice) - diabetická retinopatie (postupná ztráta zraku - slepota) - diabetická glomeruloskleróza (cévy ledvinných glomerulů) NESPECIFICKÉ POZDNÍ KOMPLIKACE - ateroskeróza - postihuje klienty s DM velmi často - sklon k infekcím (infekce močových cest, kožní - záněty kůže, furunkly, karbunkly) - bolestivé neuropatie (zejména dolních končetin) - chronickým nedostatkem inzulínu trpí i játra, častým nálezem jsou žlučové kameny a záněty žlučových cest SMÍŠENÉ POZDNÍ KOMPLIKACE - někdy se objevují současně komplikace specifické i nespecifické (diabetická noha) - nejzávažnější důsledek tohoto je postupná amputace prstů, či dalších částí dolních končetin - to mění zásadně kvalitu života nemocného - nutná je prevence drobných poranění nohy (stříhání nehtů, otlaky od nevhodné obuvi - vyrábí se obuv pro diabetiky, chránící před otlaky), prevence infekce (pozor na plísňové i bakteriální infekce mezi prsty!), správné dodržování hygieny nohou EDUKAČNÍ PROGRAM U DÍTĚTE S DM Matěj chodí každý týden na plavání pro diabetiky.Specializovaní terapeuti , kteří se o tyto děti starají si připravily pro děti a jejich rodiče ,kteří mají s tímto onemocněním zatím málo zkušeností,povídání o DM. Edukační program se skládá ze 4. fází : 1. fáze : Seznámení s onemocněním - co je to DM, diagnostika, léčba všeobecně 2. fáze : Inzulínová léčba a strava při DM 3. fáze : Domácí monitorování a hypo, hyperglykemie 4. fáze : Sport a fyzická aktivita při DM a věkově specifické problémové okruhy Edukaci provádí : dvě specializované terapeutky, které s dětmi provádí kurz plavání Kde : klidná místnost v prostředí plovárny Kdy : hodinu před začátkem plavání Účastníci : skupina 10 dětí od 8. do 10. let a alespoň jeden z rodičů - dítě má onemocnění krátkou dobu - rodiče ještě o onemocnění moc neví, chtějí se dozvědět něco nového OSNOVA : 1. Úvod - přivítání rodičů, seznámení s krátkou historií, příznaky, principy léčby 2. Domácí monitorizace glykémie - glukometry 3. Hypoglykémie 4. Hyperglykémie 5. Tabulka 6. Diskuze, rozloučení Odlišnosti cukrovky v dětství a ve zralém věku si lékaři všímali dávno před objevem inzulínu.Věděli,že dítě přicházející s příznaky cukrovky , u kterého potvrdili diagnózu nálezem cukru v moči, má před sebou pouze několik týdnů nebo měsíců života.Označovali toto onemocnění jako „juvenilní diabetes melitus“ , později v inzulínové éře v průběhu 20.století se začal používat pojem „ inzulín dependentní diabetes melitus „.V současnosti toto onemocnění nazýváme v souladu s WHO „diabetes melitus 1. typu“ a víme , že se jedná o imunitně podmíněný proces destrukce beta-buněk pankreatických ostrůvků. Objev inzulínu Bantingem a Bestem v roce 1921 umožnil záchranu života prvního diabetického dítěte (obr.1) a součastně otevřel novou éru péče o dětský diabetes - z tragického fatálního onemocnění se stal celoživotní chronický zdravotní problém, jehož optimálnímu léčení se lékaři i jejich pacienti teprve pozvolna učily rozumět - a učí se tomu dosud. KLINICKÉ PROJEVY Převážná část dětí s nově manifestovaným DM vyhledá lékaře pro osmotické příznaky ( polyurii,polydipsii) spojené s úbytkem hmotnosti.U menších dětí se asi v polovině případů přidružuje sekundární noční enuréza. DIAGNOSTIKA Definitivní diagnóza diabetu je založena na laboratorním vyšetření.Pokud jsou přítomny klinické příznaky a glykémie nalačno je vyšší než 7,8 mmol/l , jedná se velmi pravděpodobně o diabetes mellitus. PRINCIPY LÉČENÍ Základem léčby je vždy aplikace inzulínu. Mezi cíle léčby patří především : - dosáhnout glykémií co nejbližších fyziologickým hodnotám - zajistit fyziologický růst a vývoj dítěte - předejít těžším hypoglykémiím a zabránit tak poškození mozku Děti a dospívající si doma vyšetřují glykémii osobními glukometry zpravidla 4krát denně v okamžicích , které jsou důležité pro úpravy dávky inzulínu : před snídaní, před obědem, před večeří a před spaním. DOMÁCÍ MONITORIZACE GLYKÉMIE - GLUKOMETRY Vynález proužků pro domácí měření glykémie představoval na přelomu sedmdesátých a osmdesátých let neobyčejný přínos pro léčení diabetu.Poprvé v historii získal člověk s diabetem možnost kdykoliv se sám přesvědčit o své glykémii, kvalifikovaně upravit svoji inzulínovou léčbu a udržovat si přehled o kompenzaci vlastního diabetu. Postupy, které dnes pro domácí měření glykémie používáme vycházejí ze zhodnocení glykémie v kapce krve.Tu získáme obvykle s prstu ruky.Obvykle se doporučují odběry ze třetího a čtvrtého prstu ruky, kterou nepíšeme.Při volbě místa odběru budeme přihlížet i k tomu, potřebujeme-li prsty zachovat nerozpíchané - pro hru na klavír nebo strunné nástroje. Místo odběru kapky nedezinfikujeme, ideální je omytí teplou vodou a mýdlem.Teplá voda zlepší prokrvení a kapku získáme snadněji.Pro odběr kapky jsou ideální pomůcky , které fungují na principu jehly na pružině,jehla většinou nebývá vidět , takže odpadají i psychické zábrany.Vpich je stejně hluboký, netvoří se modřina, kapka krve se utvoří sama a bývá dost velká.Většina lidí soudí, že takový vpich nebolí, podobá se malému štípnutí. GLUKOMETRY , malé přístroje k domácímu měření glykémie, prodělali od počátku osmdesátých let , kdy byl vyvinut první z nich , opravdu překotný vývoj.Vedl jednak k jejich miniaturizaci , jednak ke stálému zjednodušování obsluhy tak , aby chyba měření byla co nejmenší.je vždy nutné respektovat návod výrobce .Výsledek měření může ovlivnit velkost kapky.Je možné kontrolovat jejich funkci pomocí tzv. kalibrace. JAK GLUKOMETR ZVOLIT ? Funkcí a přesností jsou dnešní glukometry srovnatelné. Pro výběr glukometru proto můžeme použít některé z těchto kritérií : 1.Hradí glukometr a proužky zdravotní pojišťovna v celém rozsahu? 2.Jak je glukometr velký? Jak se mi glukometr líbí? 3.Jaká je reakční doba (jak dlouho trvá měření od nanesení krve na proužek). 4.Má glukometr paměť ? Kolik výsledků může pojmout? 5.Je možné připojit glukometr k počítači? HYPOGLYKÉMIE Znamená pokles glykémie pod dolní hranici normálních hodnot , tedy pod 3,3 mmol/l. Nevznikne u člověka , který nemá diabetes. Hypoglykémie tedy může vzniknout jen u člověka léčeného inzulínem , popřípadě i u člověka s DM 2. typu , který dostává tablety posilující tvorbu inzulínu. KDY VZNKÁ HYPOGLYKÉMIE ? Hypoglykémie se objeví , když vznikne nerovnováha mezi nadbytkem inzulínu a nedostatkem glukózy. Hypoglykémie může mít čtyři základní příčiny : 1.Příliš mnoho inzulínu - vyšší dávka, brzy po začátku DM kdy buňky ještě částečně inzulín tvoří + injekce s inzulínem 2.Příliš málo jídla - vydatnější, než ve skutečnosti bylo, píchne si inzulín a nenají se, vynechání druhé večeře, pokud jsme se najedli, ale zvraceli 3.Neobvykle mnoho pohybu - rychlejší vstřebání inzulínu 4.Alkohol - znemožňuje doplňování glukózy do krve ze zásob glykogenu v játrech PROČ NÁM HYPOGLYKÉMIE VLASTNĚ VADÍ ? Naše tělo potřebuje glukózu jako stále pohotový zdroj energie pro veškerou činnost.Nejdokonalejším orgánem našeho těla je mozek a právě mozek nejvíce potřebuje trvalý přívod energie z glukózy , kterou k němu dopravuje krev.Vznikne-li hypoglykémie , tj.přivádí - li krev méně glukózy , je to právě mozek , který tuto změnu pocítí nejrychleji.Mozková činnost vázne a dlouhodobější hypoglykémie může vést k bezvědomí až ke smrti. JAK SE POZNÁ, ŽE MÁME HYPOGLYKÉMII? Hypoglykémie se projevuje u každého člověka jinak. Můžeme rozlišit dvě skupiny příznaků.První skupina vzniká tím, že naše tělo se pokouší hypoglykémii ubránit .Vydává do krve velké množství hormonů dřeně nadledvin, hlavně adrenalinu.Způsobí bušení srdce, zblednutí, pocení, třes rukou, neklid, pocit úzkosti.Tyto příznaky může člověk vnímat sám.Pokud se objeví , jsou varováním , jsou varováním , že je nutné zasáhnout.Může upozornit i dravý hlad. U někoho nemusí být příznaky vyjádřeny vůbec. Hypoglykémie pak pokračuje a začne se objevovat druhá řada příznaků.Ta má původ přímo v mozku , který strádá nedostatkem glukózy.k této skupině příznaků patří zmatenost, spavost v nezvyklou dobu, porucha vidění, špatně srozumitelná řeč,vrávoravá chůze, neobvyklé chování, pláč nebo smích, odmítání pomoci, agresivita.Člověk je nevnímá, není schopen zhodnotit situaci - mohou je rozpoznat okolní lidé.To se netýká pouze rodičů ale i učitelů, spolužáků, kamarádů.4lověk by měl u sebe nosit průkaz diabetika. Pokud se ani druhá skupina příznaků včas nepozná, může přejít do bezvědomí, objeví se křeče a může být ohrožen na životě. JAK PŘI HYPOGLYKÉMII POSTUPUVAT ? Je-li člověk na pochybách, zda se jedná o hypoglykémii, měl by si změřit glykémii.Pokud to z vážných důvodů nejde , měl by postupovat, jako kdyby o hypoglykémii šlo. Při pohybu je nutné se zastavit, ukončit vydávání energie, posadit se.Pro zvládnutí lehkých příznaků postačí sníst jednu až dvě výměnné jednotky - chleba,rohlík.Pokud se objevila před plánovaným jídlem , stačí ho sníst o něco dříve. Při těžších příznacích musíme do těla bez váhání vpravit pohotový zdroj cukru, který se rychle vstřebá do krve- to je důvod proč mají lidé nosit u sebe kostku cukru.cukr se nejlépe vstřebá z roztoku.proto je nejlepší mít u sebe malou krabičku 100% džusu nebo plechovku sladké limonády.Pokud se začíná rozvíjet porucha vědomí , je nebezpečné podávat sladký nápoj, mol by jej vdechnout.V takové chvíli může pomoci jedině injekce glukagonu, kterou by měli nosit vždy při sobě.Injekci musí vždy píchnout druh osoba.Může se podat podkožně, do svalu i do žíly.Pak musí sníst nějakou potravinu obsahující sacharidy (2 vým.jednotky),protože glukagon působí jen krátce a hypoglykémie by se mohla opakovat.Pokud injekce nepomohla nebo není k dispozici je třeba postiženého ihned dopravit k lékaři.Ten podá do žíly 40% glukózu v množství 30 - 60 ml (podle věku) . Co je třeba udělat po hypoglykémii ? Nejdříve zapsat do hypoglykemického deníku.každý údaj - jak byla těžká, v kolik hodin nastala, jak byla zvládnuta. HYPERGLIKEMIE K rozvoji hyperglykemie dochází tehdy, když hladina cukru v krvi stoupne nad normální hodnoty. K tomu může dojít po požití většího množství jídla nebo při nemoci. Při krátce trvajícím vzrůstu cukru v krvi není obvykle hyperglykemie vážným stavem, avšak velmi vysoké hodnoty hladin cukru v krvi mohou být velmi nebezpečné, pokud nejsou včas a správně léčeny. Dlouhodobě i jen mírně zvýšené hladiny cukru v krvi mohou vést ke vzniku závažných diabetických komplikací. Platí přitom, že snížení hladiny cukru v krvi můžete téměř vždy dosáhnout vy sami. Projevy zvýšené hladiny cukru v krvi Zvýšená hladina cukru v krvi se projevuje především žízní a častějším močením. Můžete rovněž mít pocit většího hladu, než je obvyklé. Můžete Pociťovat ospalost a únavu nebo mít pocit rozostřeného vidění, a mohou se u vás rovněž vyskytnout křeče v dolních končetinách. Tyto příznaky jsou podobné nejčastějším příznakům časných projevů diabetu. Možná, že se u vás onemocnění diabetem některými z těchto příznaků ohlašovalo už před tím, než bylo zjištěno. Když zjistíte vysokou hladinu cukru v krvi… Proveďte si vyšetření hladiny cukru v krvi. Jestliže zjistíte vysoké hodnoty, může vám váš lékař doporučit, abyste si aplikovali 2 až 4 jednotky rychle působícího inzulinu.. Před dalším jídlem si znovu změřte hladinu cukru v krvi a podle výsledku případně upravte dávkování inzulinu. Hladina cukru ve vaší krvi se zvyšuje, když… Hladina cukru ve vaší krvi se může snadno zvýšit, jestliže si vezmete málo inzulinu nebo sníte velké množství jídla bohatého na cukry. Zvýšení může být rovněž důsledkem onemocnění provázeného zvýšenou teplotou, snížené fyzické aktivity nebo emočního stresu. Zvýšená hladina cukru v krvi se objevuje také v období předcházejícím menstruačnímu krvácení. Jak předcházet zvýšení cukru v krvi Pro udržení rovnováhy je nejjednodušší pravidelná aplikace inzulinu, dodržování pravidelnosti v jídle a cvičení. Na druhé straně pokud chcete žít dynamičtějším životem, je možné provádět si vyšetřování hladiny krevního cukru častěji, a na jeho základě si upravit dávkování inzulinu podle toho, kdy a kolik jídla sníte a jakou máte fyzickou aktivitu. Když onemocníte Obzvláště důležité je si pravidelně měřit hladiny krevního cukru v době nemoci. I když při nemoci nebudete jíst tolik, kolik jíte obvykle, je možné, že pro udržení normální hladiny cukru budete potřebovat vyšší dávku inzulinu. Jestliže se tělu nedostává inzulinu, který by umožnil, aby do buněk se mohlo dostat dostatečné množství cukru, spotřebovávají buňky místo cukru tuky a v játrech se ve zvýšené míře tvoří ketolátky. Proto neporušujte dávkování inzulinu ani při zvýšené tělesné teplotě. Co je zapotřebí, když onemocníte V případě nemoci jsou nejdůležitější inzulin, tekutiny a cukry - a někdo, kdo by se o vás mohl postarat. Nezapomeňte rovněž zůstat ve styku se svým ošetřujícím lékařem Když onemocníte - tekutiny a cukry Pijte nejméně 2 až 3 litry tekutiny za 24 hodin. Budete-li mít přesto žízeň, pijte ještě více. Jestliže nebudete moci jíst normální stravu, pijte výživné nápoje. I při nevolnosti, která znemožňuje příjem pevné stravy, není pro většinu lidí obtížné přijímat nealkoholické nápoje nebo polévky. Kdybyste nemohli přijímat ani tekutiny, je nezbytné navštívit ošetřujícího lékaře. Při stoupající hladině cukru v krvi… Při stoupající hladině cukru v krvi dochází ke zvýšené syntéze ketolátek v těle, což může vést až ke vzniku ketoacidózy. Tato závažná komplikace vyžaduje neodkladnou lékařskou péči. Proto zjistíte-li při onemocnění provázeném horečkami přítomnost ketolátek v moči a dostaví-li se u vás zvracení, měli byste ihned zavolat svému ošetřujícímu lékaři a připravit se na případnou okamžitou hospitalizaci. Kasuistika 8.letý Matěj žije s rodiči a mladší sestrou v rodinném domě v menším městě. V 6. letech mu byl zjištěn DM I. typu. Je závislý na aplikaci inzulínu. Chodí do 3. třídy ZŠ, ke se mu líbí. S nemocí se sžil. Chodí na pravidelné kontroly k diabetologovi. Inzulín si aplikuje sám pod dohledem rodičů ( ve škole učitelů). S DM se léčí oba rodiče matky. VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ Chlapec je z 1. těhotenství. Těhotenství i průběh porodu proběhl bez komplikací. Po narození vážil 3 500 g a měřil 48 cm. Zdravotní stav byl dobrý. Očkován dle očkovacího kalendáře, kojen do 7. měsíců. Úrazy ani žádná vážná onemocnění neprodělal. Matěj se léčí 2 roky s DM. Chlapec se delší dobu cítil unavený. Byl ^ žíznivý a ^ močil. Po zkušenostech s DM v rodině, navštívil chlapec lékaře. Ten naměřil glykémii nalačno 10 mmol/l. Opakovaným vyšetřením byl diabetes potvrzen. Nyní užívá inzulín 3x denně, glykémii si měří sám doma pomocí glukometru. Je sledován diabetologem. Rodiče nekouří, jejich zdravotní stav je dobrý. VÝŽIVA, METABOLISMUS Kojen do 7 měsíců. Chuť k jídlu má dobrou, musí však dodržovat diabetickou dietu. Jídlo mu připravuje matka dle brožur pro diabetiky (chlebové jednotky). Někdy má problém s udržením diety - má chuť na sladké, ale ví že ho nesmí. Matěj váží 25 kg a měří 128 cm. Stav kůže a sliznice je dobrý - občas však má drobné modřinky po aplikaci inzulínu. VYLUČOVÁNÍ Vyprazdňování stolice bez problémů, 1x denně obvykle ráno. Konzistence normální. Močí dle závislosti na příjmu tekutin (obvykle však močí 5 - 6x denně) bez potíží. Na ^ pocení si nestěžuje. AKTIVITA, CVIČENÍ Hygienu a oblékání zvládá sám. Nejraději si hraje s kamarády, čte, dívá se na Tv. Chodí na rehabilitační plavání pro děti - diabetiky - 1x týdně. V létě jezdí na tábory pro diabetiky. Ví, že by se měl fyzicky šetřit, ale občas se s kamarády popere - honí - „dělá klukoviny“, a někdy se cítí slabší. SPÁNEK, ODPOČINEK Denně spí 8 - 10 hodin, spí klidně, občas mluví ze spaní. Nočními děsy netrpí. Spí v dětském pokoji s mladší sestrou. Ráno se cítí odpočatý. Žádné problémy se spánkem nemá. VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ Vidí i slyší dobře. Číst, psát i počítat umí, mluví srozumitelně, učí se celkem rád. Zná svou adresu i telefonní číslo domů. Na bolest si nestěžuje. Schopnost pamatovat si a udržet pozornost je dobrá. Používá inzulínové pero a glukometr - zacházet s nimi umí. SEBEPOJETÍ, SEBEÚCTA Matěj je optimista, často a rád se směje. Někdy se však umí i „vztekat“. U dětí je oblíben- ostatní děti ho berou jako rovnocenného. Někdy mu je ale líto, že nemůže jíst sladkosti a hrát fotbal, jako jiné děti, že je o to ochuzen. ROLE, MEZILIDSKÉ VZTAHY Žije s rodiči a 6. letou sestrou v RD v menším městě. Problémy v rodině nejsou. Rodiče se se synovou nemocí smířili. Rádi si hrají s mladší sestrou s legem. Škole se dobře přizpůsobil, líbí se mu tam. SEXUALITA, REPRODUKČNÍ SCHOPNOST Uvědomuje si, že je chlapec. Ví jak přišel na svět. Začíná se zajímat o děvčata - rád je škádlí. STRES, ZÁTĚŽOVÉ SITUACE Vyskytnou-li se nějaké problémy - zvládá je dobře. Má-li zlost, vyvsteká se a po té se s ním rodiče snaží o problému diskutovat. Největší životní zátěží je pro Matěje jeho onemocnění - diabetes. VÍRA, ŽIVOTNÍ HODNOTY Rodiče jsou nevěřící. Životními hodnotami jsou dobré rodinné vztahy, zdraví celé rodiny a láska. … Oš. diagnóza : Riziko intolerance aktivity související s občasnou ^ fyzickou zátěží, projevující se slabostí. Cíl : Nalezení alternativních způsobů, jak udržet požadovanou úroveň aktivity do 1 měsíce Výsl. kritéria : Klient zná svou přiměřenou aktivitu do 14 dnů Klient zná příznaky slabosti do 5 dnů Klient ví způsob jak se zbavit slabosti do 1 hodiny Klient je informován o příznacích i prevenci hyper a hypoglykémie Intervence : Rozpoznej faktory, které mohou negativně ovlivňovat úroveň aktivity - Pomoz najít alternativní způsoby jak udržet aktivitu klienta v mezích normy - Pouč - klienta o možných způsobech relaxace - Informuj klienta o dalších aktivitách, které mu nejsou známy, nauč-ho hospodařit s energií - Informuj o možných problémech - Pouč - klienta o možných důsledcích, následcích, vniklých ^ aktivitou - Pouč - klienta jak se vyhnout hyper a hypoglykémii - Pouč - klienta o možnostech posílení zdraví Hodnocení : Klient zná svou přiměřenou aktivitu, umí rozpoznat příznaky hyper i hypoglykémie, necítí se slabý. Oš. diagnóza : Porucha kožní integrity související s aplikací inzulínu projevující se drobnými modřinkami po aplikaci Cíl : Včasné zhojení kožních ran ber komplikací Výsl. kritéria : Udržet optimální tělesný stav Klient má dostatek informací o nutnosti střídání míst vpichu inj. do 2. dnů Klient je schopen zvládnout situaci do 5 dnů Intervence : Zjisti velikost poškození kůže - Zjisti bolestivost v místě vpichu (bolestivost zhodnoť) - Zjisti obvyklou délku hojení ran - Pouč - o nutnosti střídání míst vpichu - Zjisti přístup klienta i jeho blízkých k nemoci - Denně kontroluj kůži - Pouč - o výživě se ^ obsahem bílkovin a jejím kladném působení na hojení ran - Vše prokonzultuj i s rodiči - Zpětnou vazbou zjisti, zda Ti bylo rozuměno - Poskytni dostatek času na případné dotazy Hodnocení : Klient zná nutnost střídání míst vpichu, rodiče nabídli pomoc při aplikaci inzulínu do klientovi obtížně dostupných míst na těle (zevní strana paže..) Další možné oš. diagnózy : - Anticipační smutek související s nutností dodržovat diabetickou dietu a fyzicky se šetřit, projevující se lítostí - Potencionální riziko neúčinného individuálního zvládání problémů související s onemocněním. Karolina Nováková & Lenka Simandlová Seznam použité literatury : • Abeceda diabetu - doc. MUDr. Jan Lebl + kolektiv, Maxdorf 1998, Praha • Vnitřní lékařství - Vladimír Pacovský, Marta Staňková, Scienta Medica 2 000, Praha • Diabetes mellitus a životní styl - MUDr. Tomáš Merhaut, VZP ČR 1997 • Praktický slovník medicíny - Martin Vokurka, Jan Hugo, Maxdorf 2 000, Praha • Pomocník diabetologa 2000, 2002 2003, informační katalog Geum • Ošetřovatelství I., II. - P. Juřeníková, j. Hůsková, V. Petrová, D. Tománková, Uherské Hradiště, 1999 •Kapesní průvodce zdravotní sestry - M. E. Doenges, M. F. Moorhouse, ČAS, Avicenum Grada, Praha 2001 • DIA listy, vydání 5,6/2003 • Postgraduální medicína 5/2003 • Pediatrie - skripta, prof. MUDr. Miloš Velemlínský • Manuál prevence • Sestra 3/2003 • www.mediset.cz • www.nova.medicina.cz