První doba porodní

Definice porodu Porod je děj, při kterém dochází k vypuzení plodového vejce (plod, placenta, pupečník, plodová voda, plodové obaly) porozením z organizmu matky. Porozeným plodem rozumíme novorozence se známkami života (cca od ukončeného 24 týdne těhotenství), nebo bez známek života s porodní hmotností 1000 g nebo více. Za známky života považujeme akci srdeční, dýchací pohyby, aktivní pohyb svalstva a pulsaci pupečníku. Celý porod dělíme do 4 fází: 1. První doba porodní - otevírací 2. Druhá doba porodní - vypuzovací 3. Třetí doba porodní . porod placenty 4. poporodní klid na sále - asi 2 hodiny První doba porodní Tato doba začíná nástupem pravidelných stahů děložního svalstva. Tyto stahy zpočátku přicházejí asi tak po 20 - 30 minutách. Trvají většinou 15 - 20 sekund. V průběhu porodu se jejich délka postupně prodlužuje, a tak ke konci první doby porodní trvají až 45 sekund. Přestávky mezi jednotlivými stahy děložního svalu se postupně zkracují z 30 minut na 20 a pak postupně až na 10 minut a dále až nakonec na 3 nebo i méně minut. Co se v první době porodní děje? Na konci těhotenství je děloha kulovitý orgán podobný balonu. Stěny jsou tvořeny děložním svalem, který se skládá z drobných svalových vláken. Jsou tak malá, že jsou viditelná pouze pod mikroskopem. Základní vlastností svalového vlákna je schopnost stahovat se. Tuto vlastnost mají vlákna děložního svalu již během těhotenství. V tu dobu se však stahují nepravidelně, a to tak, že tu a tam se ojediněle stáhne pouze jediné vlákno. Na začátku porodu se však začnou stahovat vlákna hromadně. Přitom se dolní část dělohy přetahuje přes hlavičku plodu a děložní hrdlo se přitom rozšiřuje. Porodní asistentka a lékař pravidelně kontrolují činnost srdce plodu poslechem přes břišní stěnu a také kontrolují otevírání dělohy vaginálním vyšetřením. kontrolu srdeční činnosti plodu je možné provádět buď naslouchátkem přes stěnu břišní a nebo kardiotokografem, což je přístroj, který zvukově a graficky registruje každý úder srdce plodu a také stahy dělohy. V průběhu otevírací doby se postupně zvětšuje tlak vody plodové na vak blan a tak v danou chvíli blány puknou a plodová voda odteče. Může se stát, že plodová voda neodteče a děloha je dostatečně otevřená a tak je nutné vak blan protrhnout. Tomuto výkonu říkáme dirupce a je naprosto bezbolestný. První doba porodní tedy končí otevřením dělohy natolik, že by tím otvorem mohla projít hlavička plodu. Jak se chová plod v první době porodní? Děložní stahy působí na hlavičku plodu a ta se posouvá milimetr po milimetru směrem k pochvě a přitom se ještě přizpůsobuje tvaru pánve rodičky. Pozvolně a šetrné sestupování hlavičky vyžaduje určitou dobu, a tak u žen, které rodí prvně může tato doba trvat déle ( asi 6 - 12 hodin ). Co se děje po příchodu do porodnice? Příprava na porod při přijetí rodičky do porodnice zahrnuje několik rutinních postupů, mezi které hlavně patří měření teploty, tepu a krevního tlaku.Dle potřeby se vyšetřuje i moč, krev a kultivace z pochvy. Porodní asistentka se ptá, kdy začaly bolesti, jak jsou pravidelné; zda a kdy odtekla plodová voda; zda se objevil krvavý hlen či výtok; zkontroluje těhotenskou průkazku a rodičku napojí na kardiotokograf. U toho s rodičkou sepíše příjmové papíry, sesbírá anamnézu a poté se provede klyzma a oholení kubického ochlupení. Tyto 2 výkony ale může rodička odmítnout, nejsou povinné. Až do druhé doby porodní, porodní asistentka kontroluje ozvy plodu a monitoruje jestli už je děložní hrdlo otevřené pomocí vag. vyšetření. Po klyzma se rodička odvede do sprchy a poté je odvedena na porodní box. Tam má také možnost sprchy Vnímání bolesti v první době porodní První signál k začátku porodu přichází z mozku ( šedá hmota ) do děložního svalu. Existuje zvláštní oboustranné nervové a hormonální spojení mezi mozkem a dělohou, podle něhož pozná mozek, že je plod již dostatečně zralý a proto nastala vhodná doba. proto je tedy důležité šedou hmotu „zaměstnat“ něčím jiným, aby bolesti nebyly tak zdrcující. A to hlavně soustředěním se na pravidelné dýchání. Pravidelné hluboké dýchání je blahodárné také tím, že podporuje bohatý přívod kyslíku do děložního svalu. Žena by neměla mít z porodu strach, protože zesiluje vnímání té bolesti. Rodička by měla pravidelně dýchat. Vdechovat vzduch nosem a vydechovat ho ústy. Jakmile ucítí děložní stah, začne zhluboka dýchat a po několika minutách přejde na dýchání povrchnější a ke konci stahu začne opět hlouběji dýchat. Při dýchání je nutno se na to soustředit a myslet na to, že dodává kyslík i svému děťátku. V přestávkách mezi děložními stahy je nutné se dostatečně uvolnit. Uvolnit celé své tělo. Lékař rodičkám během porodu může ordinovat i léky s protibolestivým účinkem, ale bude přitom brát ohledy hlavně na plod a průběh toho porodu. Pro použití jakýchkoliv způsobů porodnické analgezie platí kategorický požadavek a sem patří: 1. neškodnosti pro rodičku 2. neškodnosti pro plod 3. nesmí ovlivňovat porodní děj Psychoprofylaxe: Psychoprofylaxe porodních bolestí spolu s poučením o průběhu těhotenství a porodu, s nácvikem správného dýchání a fyzickou přípravou je prováděna v několika obměnách. U nás je prováděna podle vzoru I.P.Pavlova. Celková a inhalační anestetika: tyto anestetika jsou podávána v analgetických dávkách, bez vyvolání ztráty vědomí, ze samoobslužných přístrojů během první a druhé, někdy i třetí doby porodní. navození krátkodobého bezvědomí celkovou nitrožilní anestézií lze užít při prořezávání hlavičky. Svodná anestézie: - provádí se několika způsoby: 1. Formou epidurální analgezie zabraňující vnímání bolestí blokádou nervových drah směřujících k mozku. Analgezie je dokonalá, rodička je v bdělém stavu. 2. Paracervikální blokádou vpichem a deponováním anestezující látky k nervovým gangliím po stranách děložního hrdla. Provádí se v první době porodní a často se kombinuje s následující formou. 3. Pudendální blokádou vpichem zadní poševní stěnou k nervovým kmenům probíhajícím přes sedací kosti. Méně obvyklé metody: Mezi tyto metody patří hypnóza, akupunktura, podávání homeopatických léků, elektronarkóza, elektrostimulace, masáže s použitím éterických olejů a výtažky z květů blatouchů. Úlevy od bolesti lze ale dosáhnout i bez léků. Je možné to provést třeba chozením kolem dokola, opíráním se o zeď nebo o svého partnera, pohupováním pánví, polohou v podřepu, poskakováním vsedě na míči. Pro rodičku je také velmi příjemná masáž podbřišku a křížové krajiny. Ta přináší ohromnou úlevu. některým ženám pomáhá i pobrukování si, sténání anebo také hudba. Ale to musí být jemné melodické zvuky se snižující tenzí. Podrobněji: Hypnóza Metoda je založena na kombinaci silné sugesce a distrakce - izolace od nepříjemného zážitku a koncentrace na jiný, vnešený, podstatně příjemnější zážitek. Hypnóza je časově náročná metoda a vedle senzitivní ženy vyžaduje v této metodě zvláště zkušeného odborníka - hypnotizéra. Hypnóza je z hlediska individuální sugestibility účinná asi jen u 25% rodiček Tlaková masáž Má-li matka silné bolesti, které ji trápí, tak je možné ji přitlačit do oblasti křížové páteře nějaký pevný předmět a důležité je, abychom ji drželi i zepředu ve výši horného okraje pánve, protože je možné, že bychom ji mohli odstrčit. Audioanalgezie Audioanalgezie zmírňuje nebo potlačuje pocit bolesti reorganizací aktivity mozkové kůry. Podstatou je dráždění sluchového centra během kontrakcí “bílým šumem”, což je směs všech slyšitelných frekvencí o stejné intenzitě. Metoda vyžaduje potřebné přístrojové vybavení. Muzikoterapie a aromaterapie Různé vonné olejíčky a hudba dle chuti rodičky mohou také přispět k uvolnění, relaxaci, odstranění napětí a tlumení bolestí. Tyto pomůcky si ženy obvykle nosí s sebou. Jistou možností je pustit si hudbu do sluchátek např. u walkmanu, kdyby to ostatním vadilo. Akupunktura, akupresura Akupunktury se využívá v Číně a v zemích jihovýchodní Asie více než 5000 let a zahrnuje princip energie Chi, která protéká 12 kanály nebo drahami spojenými s vnitřními orgány. Akupunktura bývá vysvětlována jak uvolňováním endorfinů a enkefalinů tak i vratkou teorií regulace a modulace bolesti. Někteří autoři zdůrazňují neúčinnost akupunktury na mírnění porodních bolestí u žen. Akupresura může porod i urychlit. Na stlačení některých bodů používáme palec nebo špičku prstu. Transkutánní elektrická nervová stimulace TENS využívá proměnlivých elektrických stimulů na kůži na obou stranách páteře v oblasti Th11- L1. Síla proudu se pohybuje od 0 - 40 mA a frekvence od 40-15 Hz. Uvádí se, že TENS je vhodná zejména při sakrálních bolestech během porodu. Nástup tohoto druhu analgezie není okamžitý a rozvine se do 40 min. po jeho zavedení. Perineální bolest není elektroanalgezií ovlivněna. TENS je neškodná metoda pro matku a plod, ale není příliš účinná, přesto může pomoci navodit nižší spotřebu pethidinu (Dolsin) jako i dalších systémových analgetik. Pokud je analgeticky méně účinná než se očekávalo, doporučuje se podat epidurální analgezii. Vizualizace a zaměření pozornosti Během kontrakcí se rodička může pokusit si představit něco hezkého, příjemného, co by mohlo napomoct uvolnění a výdechu. Pozornost matky od bolesti odvede taky něčím jiným, např. rozhovorem … Způsoby dýchání Pomalé dýchání je velice uklidňující, uvolňující a tolik nevyčerpá. Je to pomalé a lehké dýchání. Začíná se při nástupu kontrakce hlubokým nádechem, při výdechu uvolníme každý sval. Volný nádech je nosem a výdech ústy. Lehké, zrychlené, povrchní dýchání (tzv. psí dýchání) se začíná na začátku kontrakce pomalým dýcháním a postupně jak kontrakce sílí se dýchá lehce, povrchně. Nádech i výdech jsou ústy. Důraz klademe na výdech. Jak kontrakce slábne, tak se vrací zpět k pomalému klidnému dýchání. Toto dýchání je velice fyzicky náročné, často při něm dochází k hyperventilaci. Žena má pak závrať, točení, pocit na zvracení, pocity brnění v prstech rukou. Potom by se tedy mělo dýchat povrchněji. Funění lze využít v době,kdy se dostaví silný pocit nutkání tlačit, ale žena ještě tlačit nemůže, protože porodní branka není zcela zašlá. Začíná se velkým výdechem, pak se za sebou 2x, 3x krátce rychle nadechne, 1x krátce vydechne a nakonec dlouhým odfouknutím úplně vydechne. Změny polohy v první době porodní Každá těhotná žena se budu cítit mnohem lépe, pokud bude mít během porodu možnost se libovolně pohybovat, jak jen ona sama bude chtít. Asi tak každou půl hodinu si může pacientka vstát, projít se po pokoji, sednout si, může se opírat o postel, být v předklonu, pobývat na šech čtyřech na podložce na zemi, může se opírat o svého partnera. prostě dělat si vše co jí vyhovuje. I těmito způsoby se může porod urychlit. Hydroanalgezie Užívání vodních koupelí pro zmírnění porodních bolestí je známo po staletí. Koupele, relaxační sprchy, horké nebo studené obklady, termofory přikládané na oblast beder rodičky se začaly opět zdůrazňovat během posledních 20 let. Je známo, že taktilní, nebolestivá stimulace tlumí přenos bolestivých impulsů do vyšších etáží CNS. Útlum probíhá na úrovni zadních míšních rohů a je experimentálně prokazatelný. Možná, že tohle je právě ten mechanismus, kterým vodní lázeň tlumí porodní bolest. Intradermální obstřiky vodou (water blocks) Tato technika spočívá v intradermálním podání vody do oblasti okolo os sacrum (většinou 4 pupence cca 0,1 ml sterilní vody). Úleva nastupuje zhruba za 30 s. Nastává zejména snížení sakrálních bolestí. Mechanismus účinku je daný redukcí transmise bolestivých impulsů, které směřují do CNS. Aplikace čisté vody je velmi bolestivá (hrozí až útlum děložní činnosti), proto se nahrazuje fyziologickým roztokem nebo např. trimekainem. Proceduru je možné opakovat. Výhody: jednoduchá a laciná metoda. Může ji provádět porodní asistentka. Nevýhody: nízká analgetická efektivita. Relaxační koupel (water baths) Rodička využívá v průběhu porodu většinou intermitentně vodní lázeň ve speciální vaně. Vlastní porod dítěte nakonec probíhá v nevodním prostředí. Výhody: příjemný pocit a nadlehčování rodičky při změně polohy. Udává se zvýšená psychická i somatická relaxace. Koupel navozuje i analgezii, jejíž mechanismus účinku je stejný jako u transkutánní elektrické nervové stimulace (TENS). Nevýhody: při relaxační koupeli lze jen s komplikacemi použít CTG (přichází v úvahu pouze telemetrické sledování), je kontraindikována současná aplikace epidurální analgezie (riziko infekce - pokud se ale použije vůči vodě odolná náplast, není nutno na tuto okolnost brát zřetel), TENS (elektrický přístroj) i aplikace sedativ (riziko hypotenze). Kontraindikace: diabetes, placenta praevia a všechny krvácivé stavy, dále kardiopatie, hepatitis a HIV pos. matky. Teplá voda způsobuje zvýšené prokrvení kůže a např. u preeklampsie hrozí hypoperfúze uteroplacentární jednotky. Metoda relaxační koupele je určena pouze pro fyziologické porody. Masáž a doteky Doteky mohou být formou jemné, něžné a uklidňující masáže. Každá žena ví, jaké doteky jsou jí příjemné a během porodu by těchto doteků měla určitě využívat. Teplo, chlad Doporučuje se, aby se během první doby porodní položil na podbřišek nebo na dolní část zad termofor s horkou vodou. Tlumí to bolest. Kdyby byla matce zima, tak ji můžeme přikrýt dekou. Mezi kontrakcemi matce otíráme čelo plenou namočenou ve studené vodě. Druhá doba porodní jakmile je branka zašlá a žena tak může tlačit, tak začíná tato doba, jež končí porozením dítěte. stahy jsou mnohem silnější, ale již méně bolestivé. tato doba trvá přibližně asi 30 minut. V této době je důležité správné dýchání. Pokud chce rodička tlačit, nabere zhluboka dech, krátkou dobu jej zadrží a stlačí. mezi jednotlivými zatlačeními se hluboce dýchá. při tlačení by mohlo dojít k popraskání žilek v očích a proto upozorňujeme rodičky, aby zavřeli oči. Když začne kontrakce končit, žena se uvolňuje. ve většině případech je dítě v děloze natočeno hlavičkou dolů a jako první se objeví temínko hlavičky. při jeho objevení upozorní asistentka rodičku, aby netlačila a zkontroluje, jestli nehrozí natržení hráze. Podle potřeby se provede nástřih hráze. Porod pokračovat dále. je-li hlavička venku, zkontroluje asistentka pupeční šňůru, není-li kolem krku dítěte omotána. Během dalších kontrakcí vyklouzne celé tělíčko. Narozené miminko může být mamince přiloženo na hruď a oba si vychutnávají ten nezapomenutelný zážitek. Porodní asistentka po dotepání ustřihne pupečníkovou šňůru a nový život je zrozen. Třetí doba porodní Během porodu nebo ihned po porodu se dávají rodičce do žíly injekce Oxytocinu, což vyvolá silnou kontrakci, při které dochází k vypuzení placenty. Musí se zkontrolovat zda vyšla celá a jakou má celistvost. Po porodu Po porodu ženu očistí a v případě nutnosti sešijí. Poté určitou dobu ( 2 hodiny) leží klientka se svým dítětem na porodním boxe a odpočívá. nyní je ta pravá doba na přiložení dítěte k prsu. Možná to nevyjde hned na poprvé, ale určitě se vyplatí zkoušet to dál. kojení, to je dar!!! Seznam literatury: Porodnictví - E. Dlhoš, A. Kotášek, Avicenum, praha 1981 Porodnictví - F. Macků, E. Čech - Informatorium, Praha 2002 Průvodce těhotenstvím a porodem Macků, F. a J.. - Grada, Praha 1998 Partner u porodu. Simkinová P. - Argo, Praha 2000 Porodnictví - E.čech, Z. Hájek, K. Maršál, B. Srp a kol. - Avicenum 1999