Glomerulonefritis

Stručná definice onemocnění Glomerulonefritidy jsou nemoci, které jsou charakterizovány nehnisavým zánětlivým procesem ledvinných glomerulů. Tvoří druhou nejčastější skupinu onemocnění ledvin. U dětí jsou podstatně méně časté než infekce močových cest, ale jejich závažnost je velká a prognóza závažná, neboť mohou být příčinou nezvratného ledvinnému selhání. Dle průběhu je dělíme na akutní a chronické. Anatomie Ledviny(ren, nefros) jsou párová žláza fazolovitého vzhledu, uložená po obou stranách bederní páteře v retroperitoneálním prostoru. Velikost ledvin je 12x 6x 3 cm. Ledviny jsou obaleny tukovým polštářem a jsou připojeny mohutnými renálními tepnami na břišní aortu a renálními žilami na dolní dutou žílu. Na řezu ledvinou můžeme rozlišit světlejší kůru ledviny a tmavší dřeň ledviny. Kůra je těsně pod pevným vazivovým pouzdrem na povrchu ledviny. Dřeň ledviny je upravena do několika pyramidových útvarů, zatímco korová vrstva tvoří úzký pásek vybíhající mezi pyramidy dřeně. Korová vrstva obsahuje asi jeden milión nefronů. Nefron je základní stavební a funkční jednotka ledvin. Nefron se skládá z přívodné a odvodné cévy, klubíčka kapilár, váčku a systému ledvinných kanálků. Renální tepny se po vstupu do ledviny větví na drobnější větve jdoucí do kůry ledvin. V kůře ledviny odstupuje z těchto tepen tzv. přívodné cévy, vasa afferens, které se stáčejí do složitých klubíček, glomerulů. Z každého klubíčka je krev odváděna pomocí odvodné cévy, vas efferens. Odvodná céva glomerulu se větví do kapilárních sítí kolem ledvinných kanálků. Z těchto kapilár pak odtéká krev do renálních žil a do dolní duté žíly. Glomerulum je vmáčknuto do slepého začátku ledvinných kanálků-do Bowmanova váčku. Systém ledvinných kanálků: proximální kanálek, Henleova klička a distální kanálek. Distální kanálky ledvin přecházejí do sběrných kanálků, které ústí na vrcholcích dřeňových pyramid ledviny. Na vrcholky pyramid se upínají ledvinové kalichy (což jsou rozšířené trubičky), přecházející do ledvinové pánvičky. Ledvinné pánvičky leží společně s ledvinovými tepnami a žilami na vnitřním okraji ledvin. Z pánviček vystupují tenké trubice- močovody, spojující pánvičky s močovým měchýřem. Fyziologie Ledviny jsou jedním z nejdůležitějších vylučovacích orgánů a odstraňují z těla většinu odpadních látek, které by při nahromadění působily toxicky. Jde o rozpadové produkty při látkové přeměně, hlavně bílkovin(močovinu, kreatinin, kyselinu močovou), dále pak tělu cizí látky(např. léky) a mají také detoxikační funkci. Jejich druhou funkcí je vylučovat přebytečné množství látek tělu vlastních, tj. vody a elektrolytů nebo je naopak v těle zadržovat- při jejich nedostatku. Množství a složení moče se proto mění podle potřeb a stavu organismu, hlavně pak podle stavu hospodaření se solemi a vodou. Ledviny udržují stálost vnitřního prostředí , jeho osmolalitu, objem a obsah solí a látek v něm rozpuštěných. Ledviny mají i další funkci a to endokrinního orgánu. Produkují renin, který se významnou měrou podílí na výši krevního tlaku, dále erytropoetin jenž ovlivňuje množství červených krvinek. Produktem činnosti ledvin je moč, která obsahuje přebytky vody, solí a jiných odpadních látek. Nažloutlé množství je způsobeno urochromem. Množství moče vytvořené za den značně kolísá podle věku a příjmu tekutin. Tvorba moče probíhá takto: v ledvinných klubíčkách (glomerulech) se odfiltruje z krve tekutina procesem nazývaným glomerulární filtrace. Tekutina přefiltrovaná do Bowmanova váčku se nazývá glomerulární filtrát nebo primární moč. Množství této tekutiny je 180 litrů za den. Tato přefiltrovaná tekutina protéká kanálky(tubuly) kde dochází ke zpětnému vstřebávání vody a některých látek(tubulární resorpce-glukosa, aminokyseliny,atd.) nebo naopak se některé látky do moče dostávají(tubulární sekrece-kreatinin, fosfáty,atd.), takže definitivní množství moči je 1000 - 1500 ml denně. Součástí definitivní moči jsou prakticky všechny přirozené součásti krevní plazmy kromě bílkovin a glukózy. Počet močení za den závisí na reflexních podnětech z močového měchýře a zvláště pak na vlivech nervových. Časté močení do tří let věku je způsobeno malou kapacitou močového měchýře a relativně velkým množstvím moče.U kojenců je močení nepodmíněný základní reflex, který probíhá po naplnění močového měchýře. Teprve mezi 1 1-3 rokem se dítě učí ovlivňovat močení vůlí.Rozdíl mezi dospělým a dítětem není jen ve velikosti ledvin, počtu močení a ovládnutí močení, ale ve funkční zdatnosti ledvin. Schopnost koncentrovat moč je po narození poloviční než u dospělého. Přes uvedené rozdíly stačí funkce ledvin novorozence i kojence zvládat běžnou zátěž. Etiologie Akutní zánět ledvinných glomerulů se nejčastěji objevuje po bakteriích, virových nebo jiných infekcích, často tedy hovoříme o poinfekčních glomerulonefritidách. Nejčastěji je po onemocnění streptokokem(angína)-tzv. poststreptokoková glomerulonefritida. V mnoha případech ale není příčina zjištěna. Často také glomerulonefritidy dělíme na primární, které se vyskytují při primárním postižení ledvinného parenchymu a sekundární, kdy se glomerulonefritida vyskytuje v průběhu jiných chorob. <Akutní poinfekční glomerulonefritidy jsou sterilní, imunologicky podmíněné záněty glomerulů, které vznikají za určitou dobu po prodělané bakteriální, virové, parazitární a plísňové infekci. V našich podmínkách jsou to nejčastěji bakteriální a virové infekce. Nejčastější poinfekční glomerulonefritidou je postrektokoková glomerulonefritida, i když se její výskyt v poslední době významně snížil, především vlivem včasné a dostatečné antibiotické léčby streptokokových infekcí. Akutní postreptokoková glomerulonefritida je vyvolána hemolytickými streptokoky skupiny A, tzv. nefritogenními kmeny. Tato choroba začíná 2 až 3 týdny po překonání streptokokové infekce(např.tonsilitida-zánět mandlí, sinusitida,…). Vyskytuje se především ve školním věku a v dospívání s maximem výskytu mezi 6. a 12. rokem. Velká část onemocnění může proběhnout velmi mírně, takže unikne diagnóze. Může se projevit pouze přechodnou mírnou mikroskopickou hematurií. Klinický obraz-příznaky Klinický obraz této choroby je velice variabilní, od přítomnosti krve v moči až po selhání ledvinných funkcí. Klasicky poststreptokoková glomerulonefritida začíná 2 -3 týdny po překonání streptokokové infekce, kdy se objeví hematurie(často makroskopická), mírné otoky, zvýšení TK(-hypertenze), omezení produkce moče(oligurie), výrazným laboratorním nálezům. Děti si dále stěžují na únavu, bolesti hlavy, nemají chuť k jídlu a objevuje se zvýšená teplota. Některé lehké formy mohou proběhnout nepoznaně, jiné vyžadují jen krátkou léčbu až k nutnosti použití metod vedoucích k očišťování krve(peritoneální dialýza, hemodialýza) Diagnostika, vyšetřovací metody V klasickém případě je v moči hematurie a mírná proteinurie(do 1,5g),dále oligurie až anurie(ledviny nevylučují moč, nebo do 100ml). V krvi bývá zvýšená sedimentace erytrocytů, zvýšené hodnoty kreatininu a urey. Může být mírná anemie (chudokrevnost, úbytek červených krvinek), leukocytóza (zmnožení počtu bílých krvinek). Důležité je imunologické vyšetření, především stanovení C3složky komplexu, který je výrazně snížený.Dále se prokazuje streptokoková infekce(to se podaří jen u menší části pacientů). Také jsou zvýšené hladiny ASLO během 14dnů.(ASLO-antistrepto lizinový titr-vyš. na průkaz protilátek proti streptokokové nákaze) Při nekomplikovaném průběhu není biopsie indikovaná a neprovádí se. Vyšetřovací metody při onemocnění ledvin a močových cest nejsou jen vyšetření moče nebo RTG, ale důležitý je vždy důkladný a podrobný pohovor s rodiči, stejně jako fyzikální vyšetření pacienta. 1. ANAMNÉZA Rodinná: vždy zaměřená na ledvinová onemocnění v rodině nebo genetické vady související s močovým ústrojím. Osobní: zjistit předcházející onemocnění orgánů močové soustavy, úrazy břicha, popsat dlouhodobé potíže. Zjistit způsob močení, pomočování, množství moče, otoky, boleti břicha, bolesti při močení nebo jiné potíže související s moč. soustavou. 2. FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ Zde musíme vyšetřit výšku a váhu dítěte, KT, dále vyšetřujeme aspekci na zjištění otoků nebo známek úrazu v bederní krajině, poté provádíme palpaci břicha, a perkusi na bolestivost v bederní krajině. 3. VYŠETŘENÍ MOČE Je nejdůležitějším vyšetřením které podává informaci o stavu a funkčnosti močového ústrojí. Moč je tekutina tvořená a vylučovaná ledvinami. Močí se organismus zbavuje celé řady látek, které v něm vznikly za fyziologických i patolog. okolností, a také látek které se do organismu dostali zvenčí.Moč řadíme mezi biologický materiál. Zásady při odběru moče: - musí být obvykle proveden při ranním močení do naprosto čisté nádobky. - před odběrem musí být provedena důkladná hygiena pohl.orgánů - moč odebereme do předem označených zkumavek - moč odesíláme s žádankou - moč musí být doručena k vyšetření nejpozději do 1 hodiny po odběru. Barva moče: Normálně je barva žlutá, u koncentrované moče hnědožlutá, barva se mění za přítomnosti abnormálních součástí.Při patologickém zbarvení je třeba zjistit, zda se toto zbarvení objevuje ihned po vymočení nebo při delším stání moče, dále je důležité vědět jaké léky klient užívá a jaké procedury prodělává.

ARVA	VE VZTAHU K:
světležlutá	normální moč
oranžovožlutá	karoteny z potravy
červená	přítomnost krve, hemoglobin
bezbarvá	polyurie,DM,selhání regul.funkce ledvin
hnědá	bilirubin

Denní množství moče- sběr moče za 24 hodin: Diuréza se mění s druhem přijímané potravy, s teplotou prostředí a chorobnými stavy. Sběr moče za 24 hodin provádíme od 6-6 hod. vedeme záznam o denním množství moče za 24 hodin. Sběrné nádoby se ukládají na WC, musí být uloženy v chladu a temnu, jsou označeny štítkem na kterém je napsáno číslo pokoje, jméno klienta. poučíme klienta o sběru moče. Změny ve vylučování moče: polyurie- zvýšené množství moče za 24 hodin oligurie- snížené množství moče za 24 hodin anurie- zástava tvorby moče retence- zadržení moče v močovém měchýři Vyšetření močového sedimentu: Odebírá se první ranní moč, střední proud moče po hygieně do čisté suché nádobky. Chemicky se vyhodnocuje přítomnost bílkoviny, cukru, žlučových barviv, acetonu,krve. Vyšetření se obvykle provádí pomocí diagnostických proužků. Při práci s diagnostickými proužky je třeba dodržovat zásady: - chránit je před vlhkostí - uchovávat je v dobře uzavřených nádobkách - vyndávat je těsně před použitím - nedotýkat se zón proužků rukou Postup: proužek se ponoří do moče jen krátce, aby nedošlo k vyplavení chemikálií ze zón proužku do moče. Přebytečná kapka moče se odstraní otřením dolního okraje proužku o okraj zkumavky a po uplynutí reakční doby se srovná intenzita zbarvení příslušné zóny s barevnou srovnávací stupnicí n štítku obalu. K vyšetření se používá čerstvá nekonzervovaná moč. Vyšetření moč. sedimentu dle Hamburgera: Jedná se o kvantitativní vyšetření. Klient se ráno vymočí do WC a od té doby močí do sběrné nádoby umístěné většinou na WC. Sběr moče se provádí po dobu 3 hodin.Do laboratoře se odešle vzorek moče a spolu se žádankou se odešle na biochemický rozbor. Na žádanku se napíše celkové množství moče, specifickou hmotnost. Odběr moče na bakteriologické vyšetření a citlivost: Vyšetřuje se moč získaná odběrem - zachycení středního proudu moče - cévkováním - punkce močového měchýře - uricult Postup: po dokonalé hygieně genitálu se zachytí střední proud moče do sterilní nádobky. Ihned se odešle do laboratoře. Při průkazu bakterií, kvasinek, v moči laboratoř zároveň vyhodnotí citlivost těchto mikroorganismů na antibiotika. Výsledek: označení určité bakterie citlivé či rezistentní na určité antibiotikum Indikace: při podezření na infekci močových cest, ledvin 4. VYŠETŘENÍ KRVE Stanovujeme hladiny látek, které nás informují o funkčnosti ledvin, zánětu a dalších parametrech. Krevní obraz: Poskytuje údaje o počtu krevních elementů, krevního barviva hemoglobinu a hematokrytu. Sedimentace: fyziologické hodnoty:Ž:7/14 , M: 6/12 Metabolity: Produkty metabolismu: Močovina - konečný produkt metabolismu proteinů, vylučuje se ledvinami. Kreatinin - produkt metabolismu svalového kreatininu, který je zásobárnou energie a nebílkovinného dusíku. hladina je závislá na vylučovací schopnosti ledvin. Fyziologické hodnoty: urea 2-7,5mmol/l kreatinin 35-100umol/l bilirubin do 20umol/l Ionty: Je stanovení koncentrace elektrolytů v krvi. Na - sodík, rovnováha je zajišťována ledvinami a nadledvinkami. Porucha funkce těchto orgánů se projeví poruchou rovnováhy na v organismu. K - draslík, intracelulární katione s nejvyšší koncentrací. Má podstatný vliv na nervosvalovou dráždivost. Jeho koncentrace závisí na regulaci ledvinami a na stavbu buněčných membrán. při poškození buněčných membrán nebo při krevních ztrátách dochází k jeho vyplavování. Odběr krve se má provádět bez manžety nebo jen s krátkým zatažením manžety. Rovněž není vhodné cvičení paží před odběrem. Cl - chloridy, nachází se v intracelulárním prostoru. Ca - vápník, je ve všech tělesných buňkách, nejvíce v játrech. Krev se musí odeslat do laboratoře do 30 minut. Dlouhé stažení a cvičení končetiny zkresluje výsledek. Dochází k hemolýze, což znemožňuje provést některá biochemická vyšetření. Fyziologické hodnoty: Na 130-150mmol/l K 3,8-5,5mmol/l Ca 2-2,75mmol/l 5. ZOBRAZOVACÍ METODY Rentgenová vyšetření: Jsou nedílnou součástí vyšetření ledvin a močových cest. - prostý snímek břicha - vylučovací urografie: po podání kontrastní látky do žíly se sleduje její odtok ledvinami a močovými cestami. Dítě by mělo před vyšetřením být nalačno a podán protialergický lék k zabránění alergické reakce na podanou kon.látku. - mikční cystoradiografie: pomocí cévky zavedené do močového měchýře se aplikuje kont.látka a na obrazovce se sleduje její případný průnik do močovodů, následně pak vyprazdňování moč. měchýře a zobr.moč.trubice. - izotopová vyšetření: stále častěji využívána pro menší radiační zátěž než rtg. - ultrazvuk: nejméně zatěžující, neinvazivní metoda, stále častěji používaná jako první zobrazovací vyšetření ledvin a močových cest. Zjišťujeme velikost, tvar, ložiskové změny, rozšíření močových cest, kameny a jiné odchylky. - sonografie: je základní zobrazovací metodou, která bez radiační zátěže a bez nutnosti podání kontrastní látky poskytuje informace o velikosti ledviny, jejich tvaru a uložení ledvin. - CT: umožňuje detailnější posouzení anatomických změn v ledvině. - magnetická rezonance 6. UROLOGICKÉ VYŠETŘENÍSpolupráce s dětským lékařem a urologem je naprosto nezbytná. Provádí instrumentální výkony- cystoskopie, punkce močového měchýře,.. Cystoskopie: Instrumentální vyšetření moč. měchýře pomocí optického zařízení k objasnění anatomických nebo patologických poměrů uvnitř močového měchýře a močové trubice. U dětí vždy v celkové narkóze. Punkce močového měchýře: pomocí tenkých katétrů zavedených punkcí např. do ledvinné pánvičky (nefrostomie) nebo do močového měchýře (epicystostomie) lze při překážce odtoku moče i dlouhodobě odvádět moč do sběrných sáčků mimo tělo. Ledvinná biopsie: Jde o invazivní vyšetření, ale bývá jen zřídka provázeno závažnějšími komplikacemi. Vyšetření je nezbytné pro rozpoznání glomerulonefritit a jejich klasifikaci. Odebrání vzorku tkáně ledviny pomocí tenké jehly přes stěnu břišní. provádí se většinou pod ultrazvukovou kontrolou, slouží ke zpřesnění diagnózy ledvinného onemocnění, a tím i použití cílenější léčby. U menších dětí je nutná celková narkóza, u větších stačí lokální znecitlivění. 7. TERAPIE Používá se pouze symptomatická léčba. Doporučuje klid na lůžku alespoň po dobu trvání otoků a hypertenze. Podávají se antibiotika. Doporučuje se léčba Penicilinem, i když předcházející infekce byla také léčena Penicilinem a i když z výtěru z krku nevykultivujeme streptokoka. Doporučuje se i následná , alespoň 6ti měsíční pendeponizace. Při zvýšeném krevním tlaku podáváme léky na jeho snížení(antihypertenziva-Indap cps), abychom zamezili vzniku event. hypertenzní krize(-příznaky: bolesti hlavy, poruchy vidění, závratě, poruchy vědomí,atd.). Při otocích diuretika(-léky zvyšující vylučování moče, podporující činnost ledvin-Furosemid). Důležitá jsou i dietní opatření , při vysokém TK se omezuje sůl, při oligourii také tekutiny a bílkoviny. Množství tekutin, které může dostat oligurický pacient, je dáno diurézou.Je nutné denní vážení, měření příjmu a výdeje tekutin, měření TK. V poslední době se u závažnějších průběhů používají i intravenózně podávané imunoglobuliny. PREVENCE: Je důležité včasné a důsledné léčení hlavně streptokokových onemocnění, dále nepodceňovati minimální nálezy v moči a provést vyšetření, zda se nejedná o glomerulonefritidu. 8. PRŮBĚH A PROGNÓZA Při správné léčbě akutní poststreptokokové glomerulonefritidy je prognóza dobrá, většina příznaků rychle vymizí, pouze krev mikroskopicky v moči může přetrvávat několik měsíců. U většiny nemocných se během několika dnů začne upravovat nález v moči, pacient začne močit. Makroskopická hematurie mizí během 1 týdne, stejně tak i proteinurie. Mikroskopická hematurie může přetrvávat 6 i více měsíců. Během prvního roku se může při interkurentních infektech objevit recidiva a hematurie i mírná proteinurie. Tato recidiva opět postupně vymizí a neovlivňuje dobrou prognózu. Tak, jak se upravuje močový nález, upravují se i laboratorní nálezy, klesá sedimentace, postupně stoupá hladina C3 složky komplementu. Ta by se měla dostat na původní hodnotu do tří měsíců. Není-li tomu tak, měli bychom pátrat po chronické infekci. Chronický zánět ledvinných glomerulů Chronická glomerulonefritida zahrnuje širokou skupinu primárních a sekundárních glomerulonefritid z nedoléčené akutní nebo při skryté formě)s dlouhodobým, často progresivním(-pokračujícím) průběhem 1.etiologie Nejčastěji dochází k přechodu akutní glomerulonefritidy v chronickou, ale v mnoha případech se původce ani začátek choroby vůbec nepodaří zjistit 2.Klinický obraz Začátek je většinou nenápadný, postupně se objevuje krev v moči, bílkovina, zvyšuje se TK a u neléčených pacientů po měsících nebo rocích může dojít až k selhání ledvin. Dále se projevuje únava, bolesti hlavy, nevýkonnost, dochází k anémii. Postupně dochází u neléčených pacientů nebo i těch, kteří špatně reagují na léčbu, k selhání ledvin s hromaděním látek, které jsou za normálních podmínek vylučovány ledvinami(kreatinin, močovina). Pak je nutná peritoneální dialýza nebo hemodialýza, případně transplantace ledvin. 3.diagnostika Jako první se objevují nálezy v moči, takže provádíme její vyšetření na krev, bílkoviny a další látky, dále pak biochemická vyšetření, která nám ukáže zvýšenou hladinu látek vylučovaných močí(kreatinin, močovina,atd.), imunologické vyš. Velice důležitá je včasné provedení biopsie ledviny, které nám po vyšetření vzorku určí typ glomerulonefritidy a nejlepší způsob léčby, stejně jako prognózu. 4.terapie V poslední době došlo k velkému pokroku v léčbě, takže dnes pouze 10procent pacientů přejde do chronického selhání ledvin. V léčbě se používají léky tlumící imunitní pochody(kortikosteroidy, imunosupresiva), léky s protizánětlivým účinkem. Dále jsou důležitá dietní opatření, omezení soli, přívodu bílkovin, léčba vysokého TK. PREVENCE:se soustřeďuje na důležité odléčení každé akutní glomerulonefritidy a vyšetření i minimálních močových nálezů. Sekundární prevencí je časná diagnostika a léčba, dispenzarizace nemocných se snahou zabránit vývoji chronického selhání ledvin, nebo alespoň zpomalit progresi chronické renální insuficience. Zásadní význam má vedle imunosupresivní léčby i kontrola krevního tlaku s dosažením nižších cílových hodnot než v běžné populaci a léčba hypertenzních i proteinurických normotenzních nemocných inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu. 5.prognóza Je velice rozdílná u různých typů chronických glomerulonefritid. Léčba kortikosteroidy, imunosupresivy je dlouhodobá, i přesto může u některých pacientů dojít k selhání ledvin, kdy je nutná peritoneální dialýza nebo hemodialýza. Tito pacienti jsou pak zařazeni do transplantačního programu. Nemocní se selháním ledvin jsou bezprostředně ohroženi na životě vysokou koncentrací draselných iontů v krevní plazmě (hyperkalémií) a neschopností vyloučit nadbytečné tekutiny (hyperhydratací). Hyperkalémie může velmi rychle ukončit život nemocného poruchou srdečního rytmu až srdeční zástavou, hyperhydratace může vést k srdečnímu selhání a otoku plic. Dialýza je proces, při němž jsou z těla odstraněny odpady metabolismu, které jsou u zdravého člověka odstraňovány pomocí ledvin. Tento proces není léčbou, neboť nemocné ledviny nijak neléčí, ale bezprostředně život zachraňující výkon, bez něhož by člověk s nefunkčními ledvinami zemřel. Správně prováděná dialýza (zejména dostatečná dialyzační dávka) spojená s dodržováním patřičné životosprávy (hlavně dieta) však umožňuje dobrou kvalitu života nemocných. Během dialýzy může dialyzovaný číst, psát, spát, vyprávět si nebo sledovat TV. Známy jsou v podstatě dvě základní formy dialýzy: HEMODIALÝZA: Vyšetření krve bývá u akutního selhání ledvin preferována, protože umožňuje rychlé odstranění toxinů, odpadových látek a nadbytek elektrolytů z krve. Krev je z těla čerpána přes extrakorporální filtr a po přefiltrování se vrací do oběhu pacienta. Hemodialýza, při níž je krev pacienta vyčištěna pomocí speciálního přístroje (tzv. umělá ledvina) a mělo by během ní dojít k rychlému přesunu tekutin v těle, který hemodynamicky nestabilní pacienti obvykle dobře tolerují. Tento proces, který se opakuje obvykle třikrát týdně a trvá čtyři až šest hodin, se provádí v tzv. dialyzačních střediscích. Těch je u nás dostatečný počet, takže již nemusí docházet k tomu, že by se někteří lidé se selháním ledvin nechávali zbytečně zemřít (jak to bylo časté do roku 1989). Druhým typem dialýzy je peritoneální dialýza, kdy se krev čistí uvnitř těla pacienta pomocí pobřišnice (peritonea). Do těla se přitom třikrát až pětkrát denně přivádí speciální roztok (starý roztok se přitom vždy nahradí novým), který provádí čištění krve. Není potřeba žádný speciální přístroj, metoda je však vhodná jen pro pacienty s ještě poměrně vysokou zbytkovou funkcí ledvin, navíc hrozí častý zánět pobřišnice. I někteří lidé se zcela nefunkčními ledvinami mohou používat peritoneální dialýzu, musí si však pořídit speciální přístroj umožňující častější výměny roztoku během noci. Tento přístroj stojí asi 10 000 dolarů a pojišťovny jej nehradí. Oba typy dialýzy jsou velmi drahé. Peritoneální dialýza je o něco levnější (obvykle ve světe stojí peritoneální dialýza 70 % ceny hemodialýzy). Princip dialýzy Jde o princip polopropustné membrány. Na jedné straně této membrány protéká krev, na druhé je dialyzační roztok. Látky s rozdílnou koncentrací v krvi a v roztoku přecházejí z oblasti s vysokou koncentrací do oblasti s nízkou koncentrací. A tak látky škodlivé, obsažené v krvi, které však nejsou v dialyzátu, postupně přecházejí z krve do dialyzačního roztoku. Bohužel obdobně se přeskupují i látky prospěšné (jako vitamíny nebo aminokyseliny). Látky, které se při dialýze nesmí z těla odstranit (sole, vápník atd.) musejí být proto přítomny i v dialyzátu. Všechny takové látky však do dialyzátu přidat nelze (například zmíněné vitamíny a aminokyseliny), a tak je pacient musí nahrazovat klasickou cestou, v potravě (doporučuje se během dialýzy jíst), popřípadě v tabletách. Dialyzát pak naopak nesmí obsahovat jiné cizorodé látky, které by přešly opačně z dialyzátu do krve. Proto se k míchání roztoku používá absolutně čistá voda vyčištěná pomocí mechanických filtrů a reverzní osmózy. Možné komplikace Vedlejší účinky mohou být způsobeny rychlými změnami v tělesných tekutinách a v chemické rovnováze během procedury. Svalové křeče a hypotenze jsou dvě nejčastější komplikace. Hypotenze - náhlý pokles krevního tlaku, může způsobit pocit slabosti, závratí nebo pocitu na zvracení. Běžně trvá několik měsíců, než si dialyzovaný zvykne na hemodialýzu. Mnoha těmto vedlejším účinkům lze předejít, pokud jsou dodržována správná dietní opatření, a pokud dialyzovaný užívá léky dle předpisu. Potíže by měl dialyzovaný vždy oznámit ošetřujícímu personálu. Často mohou být rychle a jednoduše léčeny . Dieta pro dialyzované. Jde hlavně o omezení příjmu tekutin. U nemocného, který nemočí, se všechna zkonzumovaná tekutina (v nápojích ale i v jídle) drží v těle (kromě toho, co vypotí). Při dialýze se musí odstranit. Dále je třeba omezit příjem draslíku, který se v krvi koncentruje a může způsobit zástavu srdce. Draslík je především v ovoci a zelenině, které se proto musí omezit. Často je třeba snížit nebo zcela omezit příjem soli (sodíku). A nutné je i omezit příjem fosforu, jehož nadbytek poškozuje metabolismus vápníku. Fosfor je hlavně v mléku a mléčných výrobcích (zejména nebezpečné jsou sýry), ale i v dalších potravinách. Proto jídlo, které je obecně považované za dietní, nemusí být vůbec vhodné pro dialyzované. Co je transplantace ledvin Transplantace ledvin je jedinou známou metodou léčení chronického selhání ledvin. Do těla je přitom voperována funkční ledvina od dárce, a to buď od dárce zemřelého, nebo živého dárce. V případě živého dárce se musí jednat o blízkého příbuzného příjemce (takže třeba prodej ledviny cizímu člověku je u nás, stejně jako ve všech vyspělých státech naprosto nepřípustný). Čekatelé na transplantaci (nejsou to všichni se selháním ledvin, ale jen ti, u nichž je transplantace možná a kteří s transplantací souhlasí) jsou zařazeni do čekací listiny. Tato listina není pořadníkem. Vybírá se z ní totiž vždy ten pacient, jehož genetická výbava (tzv. HLA antigeny) jsou co nejbližší transplantované ledvině a je tudíž největší šance, že tělo ledvinu neodmítne a ta bude dlouho a dobře fungovat. Tak se může stát, že někdo je transplantován po několika měsících, jiný po mnoha letech. Pravda i zde existují určité výjimky, totiž lidé zařazeni do takzvaného akutního programu (jde o pacienty, kteří by bez brzké transplantace zemřeli, protože je již není možné dialyzovat) a pak především děti. Děti snášejí dialýzu velmi špatně, a proto je snaha je odtransplantovat co nejdříve (nejlépe ještě dříve, než je nutné začít s dialýzou). Po transplantaci je nutné trvale užívat takzvaná imunosupresiva, látky snižující obrannou reakci organizmu, který by mohl ledvinu odmítnout. Tyto látky bohužel snižují obranyschopnost organizmu všeobecně a mají i další vedlejší účinky (např. poškozují samu transplantovanou ledvinu). Člověk po transplantaci tak je snáze náchylný k jakékoli nákaze, přičemž každé takové onemocnění ohrožuje funkci transplantovaného štěpu. Vlastní transplantace je poměrně nákladná operace. Protože však potransplantační péče je naopak mnohem levnější než dialýza, vychází léčba transplantací ledviny mnohem laciněji než léčba dialyzační. 8.Edukační plán v rámci sekundární prevence Kdo edukuje: zdravotní sestra Koho- cílová skupina: rodiče s dětmi ve věku 6-12 let Kde: v malé útulné, klidné a čisté místnosti Forma: přednáška s následnou diskusí a možností otázek Cíl edukace: vysvětlit vše o životním stylu při glomerulonefritidě Toto onemocnění které máte a kvůli kterému jste byli přijati do nemocnice způsobilo předcházející onemocnění. Proto si Teď řekneme jak byste se když jste nemocní měli chovat a co budete muset teď a později dodržovat abyste byli zdraví a mohli jste brzo domů. Nejprve si povíme něco vašem dětském pokoji kde budete mít každý svou postel a budete si tam hrát. Na svém pokoji budete mít také sprchový kout a záchod. Hned vedle vašeho pokoje je pokoj sestřiček. Pokoj dítěte by měla být čistá, ovzduší v pokoji svěží a přiměřeně teplé. Důležité je aby bylo teplé stejnoměrně, výkyvy v teplotě vzduchu jsou nežádoucí. Při větrání, zvlášť v chladném období, je nutné dítě chránit. Musíte bohužel většinu dne ležet v posteli, proto vám všechny vaše potřebné věci a hračky položíme na stoleček k posteli, abyste si na ně mohli dosáhnout, u postele taky budete mít každý svůj zvoneček a pokud během dne nebo v noci budete něco potřebovat, tak stačí, když si zazvoníte a sestřička k vám hned přijde. Klid na lůžku máte z toho důvodu, že glomerulonefritida(zánět ledvinných klubíček) se projevuje zvýšeným krevním tlakem, a ten je nežádoucí. Režim dne: Každé ráno vás sestřička přijde probudit, nejprve vám všem dá teploměr abychom věděli jestli nemáte někdo teplotu. Poté se umyjete, kdo nebude mít bolesti tak si může sednout k umyvadlu, ostatní se umyjí u stolečku v posteli. Zvláště pečlivě si musíte vyčistit zoubky, pokud máte někde oteklé nožičky tak také tam. Každé ráno vás také sestřičky zváží, změří vám obvod bříška a dolních končetin v oblasti kotníků.Také vám budou pravidelně ráno, po obědě a před večeří měřit krevní tlak. Potom se nasnídáte. Budete dostávat určité množství tekutin a pouze toto množství, které vám podáme my, budete během dne pít. Vaše jídlo bude obsahovat méně soli, bílkovin a tuků. Také všechny tekutiny které vypijete vám bude sestřička zapisovat a zároveň bude zapisovat i jejich výdej. Proto budete již od rána po probuzení každý čůrat zvlášť do označené nádoby, která bude položená na vašem záchodě a označená vaším jménem. Takhle vám zjistíme kolik tekutin z těla vyloučíte močí. Během dne za vámi mohou kdykoli zajít rodiče, kteří tu s vámi mohou delší dobu zůstat. Důležitá je prevence proti vzniku nozokomiálních nákaz(onemocnění, které vznikají ve spojitosti s pobytem ve zdravotnickém zařízení, nakažením od návštěv, personálu, jiných pacientů. Proto je nutná důkladná hygiena. Také je nutnost poučit rodiče a návštěvy. Zaměstnávání: jelikož musíte převážnou část dne strávit v posteli, proto jsme vám připravili řadu věcí které můžete dělat.. Na pokoji máte video a taky plno videokazet s pohádkami. Dále můžete hrát spoustu her jako člověče nezlob se, domino,..Je tady také spousta knížek a různých dalších her. Sekundární prevence: zde je třeba zabránit tomu aby onemocnění vypuklo znovu nebo přešlo do chronicity. Proto je důležitá dispenzarizace s pravidelnými klinickými a laboratorními kontrolami. Důležité je také schopnost rozpoznat a sledovat svůj stav, dodržovat léčbu. 9. Zaměření primární a terciální prevence Primární prevence: Zde je nejdůležitější včasná diagnostika, důležité je také vědět co jsou to streptokoková onemocnění.V primární prevenci lze doporučit jediné, a to zdravý způsob života: nepřejídat se, udržovat si normální tělesnou hmotnost a dostatečný pohybový režim, nepodceňovat vhodné oblečení, neužívat zbytečně žádné léky včetně léků proti bolesti, snažit se dodržovat dostatečný příjem tekutin a při zdravotních potížích co nejrychleji vyhledat lékaře. Z důvodu včasné diagnostiky nemocí ledvin se při preventivních prohlídkách zdravých jedinců vždy musí vyšetřit i moč. Dostatečný příjem tekutin má pro správné fungování ledvin velký význam. Je například známo, že u poškozených ledvin zpravidla klesá jejich schopnost zadržovat tekutiny a nedostatečný příjem tekutin může mít za následek špatné prokrvení ledvin a tím i další poškozování. Na příjem tekutin bychom rozhodně neměli zapomínat. Snížený pocit žízně je například typický pro starší nemocné, které musíme často k pití nutit. Děti pocit žízně mají, ale často se do pití musí také nutit. Denní příjem tekutin by se měl pohybovat mezi 2 až 3litry. Musí být ovšem zvyšován při zvýšeném pocení, zejména v letním období. Musíme také dávat pozor na prochladnutí. Prochladnutí usnadňuje vznik infekce močových cest, nemá však žádný bezprostřední vliv na závažná onemocnění ledvin, jako jsou záněty ledvinných klubíček. Terciální prevence: Terciální prevence se týká především dodržování správného režimu a požadavků spojených s hemodialýzou a transplantací ledvin. Správně prováděná dialýza je spojená s dodržováním patřičné životosprávy (hlavně dieta) však umožňuje dobrou kvalitu života nemocných.Běžně trvá několik měsíců, než si dialyzovaný zvykne na hemodialýzu. Dieta pro dialyzované. Jde hlavně o omezení příjmu tekutin. U nemocného, který nemočí, se všechna zkonzumovaná tekutina (v nápojích ale i v jídle) drží v těle (kromě toho, co vypotí). Při dialýze se musí odstranit. Dále je třeba omezit příjem draslíku, který se v krvi koncentruje a může způsobit zástavu srdce. Draslík je především v ovoci a zelenině, které se proto musí omezit. Často je třeba snížit nebo zcela omezit příjem soli (sodíku). A nutné je i omezit příjem fosforu, jehož nadbytek poškozuje metabolismus vápníku. Fosfor je hlavně v mléku a mléčných výrobcích (zejména nebezpečné jsou sýry), ale i v dalších potravinách. Proto jídlo, které je obecně považované za dietní, nemusí být vůbec vhodné pro dialyzované. Děti snášejí dialýzu velmi špatně, a proto je snaha je odtransplantovat co nejdříve (nejlépe ještě dříve, než je nutné začít s dialýzou). Po transplantaci je nutné trvale užívat takzvaná imunosupresiva, látky snižující obrannou reakci organizmu, který by mohl ledvinu odmítnout. Tyto látky bohužel snižují obranyschopnost organizmu všeobecně a mají i další vedlejší účinky (např. poškozují samu transplantovanou ledvinu). Člověk po transplantaci tak je snáze náchylný k jakékoli nákaze, přičemž každé takové onemocnění ohrožuje funkci transplantovaného štěpu. Časopis Stěžeň- vydává Společnost dialyzovaných a transplantovaných nemocných, jejich rodinných příslušníků a přátel dialýzy.Vychází 4 krát ročně. Časopis Stěžeň je neprodejný, je určen členům společnosti dialyzovaných a transplantovaných, kterým je zasílán zdarma. Časopis je vydáván za finanční spoluúčasti Ministerstva zdravotnictví ČR a sponzorů. 10.Kazuistika a oš.proces Malý chlapec, K.M., 11 let, byl přijat na dětské oddělení v nemocnici XX s diagnózou akutní glomerulonefritis. Je hospitalizován 2 den. K.M., bydlí se svými rodiči a mladším bratrem kterému budou 3 roky v rodinném domku v Českých Budějovicích. Chodí do 5. třídy základní školy. VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ - SNAHA O UDRŽENÍ ZDRAVÍ K.M. se narodil v termínu porodu.Těhotenství a porod jeho matky proběhl v pořádku a bez komplikací. Před3 lety se mu narodil ještě mladší bratr Tomáš. I toto těhotenství a porod proběhl bez potíží. K.M. ještě nikdy nebyl hospitalizován v nemocnici a nikdy vážněji nestonal. Toto je jeho první hospitalizace v nemocnici. Prodělal běžná dětská onemocnění a běžné infekce, jako jsou angíny, chřipky, a různá nachlazení. Jeho absence ve škole je vždy tak kolem týdne někdy i deseti dnů, zejména v zimě nebo na jaře. K.M chodí pravidelně na preventivní prohlídky vždy ho buď doprovází matka nebo někdy i babička. Na preventivní očkování také chodí a navíc je očkován proti klíšťové encefalitidě. Před tímto vlastním onemocněním prodělal asi před 14 dny angínu. Nyní byl opět ve škole asi dva týdny a v posledních třech dnech dostal znovu horečky, bolesti v krku, měl nauzeu(pocit na zvracení), sníženou chuť k jídlu a problémy s močením. Matka s ním šla okamžitě k lékařce a ta stanovila diagnózu glomerulonefritis. Lékařka informovala matku i K.M o nutnosti hospitalizace v nemocnici. Chlapec byl seznámen s chodem oddělení a chápe, že nyní musí dodržovat klid na lůžku. Dobře se adaptoval na nemocniční prostředí a seznámil se tu s novými kamarády. Momentálně se cítí unavený. Rodiče nikdy vážněji nestonali, jsou nekuřáci. Celkově je chlapec přiměřené výživy vzhledem k výšce. Je upravený a čistý VÝŽIVA A METABOLISMUS K.M se stravoval pravidelně pětkrát denně. Ráno vždy snídal doma, na obědy chodil do školní jídelny a večeřel opět doma. Mezi tím míval svačiny. Většinou měl dvakrát denně teplé jídlo. Během dne vypil kolem dvou litrů tekutin, někdy i více. Nejraději pije různé minerální vody a džusy, k snídani si dává ale většinou čaj nebo kakao. V jídle není vybíravý, jen nemá rád rajčata a tlusté maso. Měří 145cm a váží 45 kilo. Hydratován je normálně, netrpí žádnými kožními problémy. Nyní asi pět dní nemá chuť k jídlu, jí velmi málo a většinou s donucením. V nemocnici má dietu s omezením soli, bílkovin a omezení příjmu tekutin. VYLUČOVÁNÍ S vyprazdňováním stolice neměl nikdy vážné problémy. Vyprazdňování stolice je většinou jedenkrát denně, někdy ob den. S vylučováním moče neměl nikdy problémy, až doposud. Nyní se vyprazdňuje málo(menší množství-asi 400ml za den), a neustále měl pocit jako když se nemůže pořádně vymočit. V posledních dvou dnech objevil krev v moči. Potí se normálně. AKTIVITA,CVIČENÍ Jedenkrát týdně chodí na karate a občas chodí na plavání. Jinak se sportu věnuje pouze příležitostně a ve škole. Raději se věnuje svým koníčkům, jako jsou: lepení modelů letadel a lodí, rád si hraje na počítači, čte dobrodružné knížky a chodí do skautského oddílu s kterým jezdí pravidelně každý rok na letní tábory a víkendové trasy na kolech. Doma si hraje také se svým mladším bráškou. K.M. je poměrně samostatný a společenský. Rád si hledá nové kamarády. V nemocnici má ordinovaný klid na lůžku. Baví se s kamarády na pokoji a hrají společně hry(karty…). Mrzí ho, že teď nemůže chodit na své kroužky, ale chce se brzy uzdravit, tak ví, že musí dodržovat léčebný režim. V nemocnici za ním chodí místní paní učitelka, aby nezameškal ve škole. SPÁNEK,ODPOČINEK S usínáním problémy nemá, matka tvrdí, že po uložení do postele tak do půl hodiny usne a spí. Během týdne chodí spát tak kolem deváté hodiny, pokud dávají třeba něco pro děti nebo zajímavého i pro něj tak se může vynímečně dívat déle. Během víkendu smí chodit spát déle. Do školy stává kolem sedmé hodiny, takže spí kolem devíti až deseti hodin denně. Během noci se nebudí pouze pokud dostane třeba žízeň nebo potřebuje na záchod. Nemá žádné noční můry. Má vlastní pokojík proto má ničím nerušený spánek i když teď ho někdy budí jeho mladší bratr. Nyní je v poslední době unavenější, někdy polehával i po příchodu ze školy nebo během odpoledne. VNÍMÁNÍ ,POZNÁVÁNÍ K.M je velmi vnímavý ke svému okolí. Ve škole je oblíbený, učí se velmi dobře, s učením a zapamatováním si nemá žádné velké problémy. Jeho vyjadřovací schopnosti jsou dobré a má dobrou slovní zásobu. Rád komunikuje se svými vrstevníky. Ve škole ani jinde nemá problémy s udržením pozornosti. V nemocnici navštěvuje ZŠ při nemocnici. Slyší i vidí velmi dobře. Brýle ani jiné kompenzační pomůcky nenosí. SEBEKONCEPCE,SEBEÚCTA Má většinou dobrou náladu a často se směje. Momentálně se cítí unavený. Ve škole je oblíbený, téměř pořád svůj volný čas tráví se svými vrstevníky a kamarády. Chápe proč je v nemocnici a chce se co nejdříve uzdravit a jít domů, aby mohl opět navštěvovat své kroužky a být s kamarády. V nemocnici vyplňuje volný čas četbou, koukáním na televizi a hrami s novými kamarády. PLNĚNÍ ROLÍ,MEZILIDSKÉ VZTAHY Bydlí se svými rodiči a mladším 3letým bratrem v rodinném domku v mětě XX. Rodina je harmonická a prožívají v rodině jen běžné spory. Oba rodiče se zajímají o své děti. Svého staršího syna navštěvují v nemocnici. SEXUALITA,REPRODUKČNÍ SCHOPNOSTI Chlapec chápe, že je muž. S rodiči se o sexu nebaví, spíše ve škole a se svými kamarády. STRES,ZÁTĚŽOVÉ SITUACE?JEJICH ZVLÁDÁNÍ Chlapec žije v klidném prostředí. Má-li jakékoli potíže, svěří se rodičům a ti mu vždy pomohou. Ví, že má doma dobré zázemí. Je mu líto, že teď je v nemocnici, ale snaží se co nejvíce zaměstnávat, většinou hrou, aby na to nemyslel. Našel si tam nové kamarády a spolu se baví a hrají si, tak na svou nemoc a pobyt v nemocnici téměř nemyslí. VÍRA,PŘESVĚDČENÍ,ŽIVOTNÍ HODNOTY Přeje si, aby se co nejdříve uzdravil a mohl jít domů se svou rodinou a za kamarády. Ošetř.diagnóza: Nadbytek tělesných tekutin v souvislosti s poruchou glomerulární filtrace projevující se otoky, oligurií, změnami krevního tlaku Cíl: Stabilizace tekutin daná rovnováhou mezi příjmem a výdejem tekutin do 2 dnů Kritéria: Klient nemá projevy otoku do 2 dnů. Klient má hodnoty krevního tlaku v mezích normy do 1 dne Klient má přiměřený výdej tekutin odpovídající dennímu příjmu tekutin do 2dnů Intervence: - zjisti množství a rychlost příjmu tekutin ze všech zdrojů - zjisti množství sodíku a bílkovin které klient přímá v potravě, lécích, infuzích - zjisti hmotnost klienta při přijetí a srovnejte s předcházející váhou - měř základní fyziologické funkce a zaznamenávej je do dokumentace - pátrej po známkách otoků - měř obvod břicha - sleduj charakter močení a množství moči a příměsi - sleduj příjem a výdej tekutin - zjisti a posuď chuť k jídlu - věnuj pozornost kůži - sleduj laboratorní výsledky - dle indikace omez sodík a bílkoviny a tekutiny v potravě klienta - rozlož příjem tekutin na 24 hodin tak,aby nedocházelo k výkyvům - klienta dle indikace alespoň jedenkrát važte - sledu a prohlížej edémy postižené končetiny a pravidelně měň polohu - dle indikace lékaře podávej diuretika - zajisti včasnou mobilizaci klienta - zajisti klidné prostředí - pečuj o pokožku - zajisti dostatek čistého prádla - pouč klienta o nutnosti změny diety - zdůrazni a vysvětli nutnost omezení tekutin - pouč klienta jak vést záznamy o močení a příjmu a výdeji tekutin v domácnosti - v případě potřeby zajisti dietologa - nech prostor pro otázky Hodnocení: Klient nemá známky otoků, má výdej tekutin odpovídající příjmu. Klient ví jaké tekutiny obsahují vysoké množství sodíku. Klient dodržuje dietní opatření. Klient umí vést záznam o příjmu a výdeji tekutin. Ošetř.diagnóza: Výživa porušená nedostatečná v souvislosti s probíhajícím onemocněním projevující se nechutenstvím, pocitem na zvracení, váhovým úbytkem, odporem k jídlu Cíl: Dostatečná výživa pro umožnění přibrat na váze do 7 dnů. Kritéria: Klient netrpí nechutenstvím do dvou dnů. Klient nemá pocit na zvracenído dvou hodin. Klient má váhový přírůstek do 4 dnů. Klient si osvojil změnu životního stylu. Klient zná důvody změny stravy. Intervence: - vysvětli nutnost příjmu potravy - informuj o nutnosti a důvodu podané diety - zjisti důvody malého příjmu potravy - zjisti stravovací zvyklosti - zjisti lékovou medikaci - zjisti aktivitu klienta - posuď hmotnost, věk, tělesnou stavbu, sílu a úroveň aktivity - určete spolu s klientem denní příjem - požádej klienta o vedení deníku - zjisti a vypočti množství podkožního tuku a svalového hmoty na základě kožní řasy. - vypočti BMI - konzultuj dietologa - při omezení soli používejte citrón - važ klienta každý den - asistuj při léčbě základního onemocnění - jídlo rozděl do více porcí - zabraň nepříjemným pachům - umožni klientovi výběr jídel dle možnosti k jeho onemocnění - informuj rodinu o možnosti stravování - nech prostor pro dotazy a zpětnou vazbu Hodnocení: Klient zná důvod změny stravy, do týdne přibral 0,5kila Ošetř.diagnóza: Potenciální riziko vzniku infekce v souvislosti se zvýšenou vnímavostí vůči nákaze. Cíl: Klient nemá projevy infekce Intervence: - zjisti rizikové faktory vzniku infekce - pátrej po místních známkách infekce - zhodnoť a dokumentuj stav kůže - pouč klienta o nutnosti dodržování hygieny a také jeho rodiny - v případě indikace zajisti izolaci k omezení vzniku infekce - u všech invazivních postupů dodržuj sterilitu - denně čisti a kontroluj místa vstupů - prováděj časnou mobilizaci klienta - pravidelně pečuj o močový katétr - asistuj při lékařských zákrocích - sleduj a podávej dle indikace léky a všímej si účinků a možných vedlejších projevů - vysvětli klientovi co je pro něj potřebné z hlediska výživy - pouč ho i rodinu o způsobu jak chránit kůži - propaguj očkování - nech prostor pro otázky a ověř si zpětnou vazbou Hodnocení: Klient nemá známky možných projevů vzniku infekce a zná opatření proti vzniku. Seznam použité literatury: 1.Jiří Klíma a kolektiv-Pediatrie,nakladatelství Eurolex Bohemia 2003 2.Ivan Dylevský-Somatologie, nakladatelství EPAVA, Olomouc 2000 3.Vladimír Mihál a kolektiv- Vybrané kapitoly z pediatrie II Olomouc 2000, 4. M.Šašinka, T.Šagát a spolupracovníci-Pediatria-II.díl,1998 5. Jaroslava Vučková a kolektiv-Ošetřovatelství IV,Olomouc 6. Mikšová, Janošíková, Zajíčková-Kapitoly z oš. péče, Vsetín 2000 7.Marilynn E. Doenges, Mary Frances Moorhouse: Kapesní průvodce-rozšířené vydání 8.internet: http://www.ledviny.cz/infopac/oledvinach.html http://www.ledviny.cz/hd.html http://www.ledviny/capd.html http.//www.ledviny/tx.html http://www.ledviny.cz/infopac/zdraveledviny.html http://sweb.cz/otazkyzmediciny/html/Interna/I15Bhtml http://www.ledviny.cz/chsl.html http://www.cls.cz/dp/2001/r005.rtf http://www.vzp.cz/vzp/cz/klienti/pripravili/cteni/ledviny/html