Glaukom - zelený zákal

Onemocnění očí, které neléčené může skončit trvalou ztrátou zraku. Glaukom je onemocnění mnoha faktorů. Je také velmi zákeřnou chorobou, protože dokud není narušeno centrální vidění, pacient si neuvědomuje žádné příznaky. Postupný zánik nervových vláken se projevuje nejdříve drobnými výpadky v zorném poli a v pokročilém stádiu i poklesem zrakové ostrosti. Glaukom je onemocnění trvalé, nevyléčitelné, ale léčitelné. To znamená, že neumíme nemoc odstranit (prozatím), ale umíme léčit příznaky - tj. zvýšený nitrooční tlak. Pokud je glaukom včas rozpoznán a léčen, lze postižení zraku předcházet.

Historie - odkud název zelený zákal

Glaukom - zelený zákal - toto slovo má původ v řeckém glaukozis - nazelenalá barva moře. Začal se používat v minulosti, kdy lidé s neléčeným glaukomem měli zamlženou rohovku a změněnou barvu duhovky, což dávalo oku nazelenalý nádech.

Příčiny glaukomu

Podstatou tohoto onemocnění je zvýšení tlaku nitrooční tekutiny. Zvýšený tlak utlačuje vlákna zrakového nervu a ty postupně odumírají. Zvýšený nitrooční tlak však není jediný faktor, další zčásti známé, zčásti nepoznané jsou cévní, strukturální a jiné změny.

Rizikové faktory

Ovlivnitelné: výška nitroočního tlaku, hodnoty krevního tlaku, migréna, provokační faktory (stres, kouření,emoce,chlad, endokrinní poruchy-diabetes mellitus) Neovlivnitelné: genetické dispozice, věk - nad 40 let, rasa - glaukom ve větší míře postihuje černochy

Co je nitrooční tlak a jaká je jeho normální hodnota?

Tlak uvnitř oka je ovlivněn přítokem a odtokem nitrooční tekutiny a je za normálních okolností v rovnováze. Zvýšená produkce nitrooční tekutiny ve výběžcích řasnatého tělíska, zejména však ztížený odtok v trámčině komorového úhlu, způsobuje zvyšování nitroočního tlaku. Normální nitrooční tlak je zcela individuální. Udává se, že hranice mezi normálním a zvýšeným tlakem je 21 torrů. Tlak se liší rasou, lehce se zvyšuje věkem, mění se během dne. Také platí, že tlak bezpečný pro jednoho pacienta, může u jiného vyvolat poškození zrakového nervu.

Typy glaukomu

• Glaukom s otevřeným úhlem - nejčastěji probíhá jako tzv. chronický prostý glaukom. Odtok z oka je zhoršen z různých příčin, ale komorový úhel, kde se nachází odvodný kanálek, je volný.
• Glaukom s uzavřeným úhlem (angulární) - úhel mezi duhovkou a rohovkou je velmi úzký, kořen duhovky může zablokovat oblast odvodného kanálku. Tím dojde k uzavření odtoku nitrooční tekutiny. Tlak oka je výrazně zvýšen, oko je překrvené. Dochází k záchvatovitým pocitům mlhavého vidění a bolestem oka, které mohou vyústit až v akutní glaukomový záchvat.
• Vrozený glaukom - onemocnění jsou způsobena nedostatečným vývojem v komorovém úhlu, jehož důsledkem je ztížení odtoku nitrooční tekutiny.
• Sekundární glaukom - je způsoben druhotně, např. postižením samotného oka zánětem, úrazem, jiným systémovým onemocněním.

Příznaky glaukomu

Glaukom je velmi záludný. K zjištění tohoto onemocnění dochází až při vyšetření očním lékařem. Proto je nutné podrobné oční vyšetření u lidí starších 40-ti let. Příznaky záleží na typu onemocnění. Prostý glaukom s otevřeným úhlem se téměř neprojeví. Jen občas může mít pacient rozmazané, mlhavé vidění, mírné chronické bolesti hlavy, pocit tlaku za očima. Jinak je tomu u glaukomu s uzavřeným úhlem. Příznaky se dostavují náhle se silnou bolestí, zarudnutím očí, zhoršeným viděním.Také s nevolností a zvracením.

Co je to glaukomový záchvat ?

Onemocnění glaukomem může u malého procenta propuknout jako záchvat prudké bolesti postiženého oka a jeho okolí. Náhlé zvýšení nitroočního tlaku vyvolá krutou bolest hlavy. Typické jsou barevné, duhové kruhy, které se tvoří kolem zdrojů světla. Bolest bývá provázena nevolností a zvracením.

Co je nutné provést u glaukomového záchvatu ?

Jedná se o závažný stav, který vyžaduje bezodkladnou lékařskou péči. Pacienta urychleně převezeme k očnímu lékaři, nejlépe na lůžkové oddělení. Cílem je snížit nitrooční tlak a obnovit přístup ke komorovému úhlu. Podávají se oční kapky ( pilokarpin, timoptol ), tablety na snížení nitroočního tlaku a někdy i infuze. Po zvládnutí akutního stavu bývá většinou nutné provést laserový zákrok, jehož cílem je zabránit vzniku dalších záchvatů. Neléčené či opakované glaukomové záchvaty mohou v krátké době skončit slepotou postiženého oka.

Jak se glaukom vyšetřuje ?

Pro včasný záchyt glaukomu jsou vhodná pravidelná oční vyšetření. Není třeba se vyšetřovacích metod obávat, protože nejsou bolestivé.

K základním vyšetřením patří :

Měření nitroočního tlaku pomocí tonometrie - nejprve je nutné oko znecitlivit očními kapkami, což dovolí přiložit kontaktní plochu tonometru přímo na střed rohovky. V případě užití bezkontaktních tonometrů není třeba rohovku „umrtvovat“. V nejasných případech je nutné tlak měřit opakovaně v průběhu dne ( i několik dnů za sebou ), protože jeho hodnoty mohou výrazně kolísat. Oftalmoskopie - vyšetřuje se oční pozadí, se speciálním zaměřením na zhodnocení papily zrakového nervu. Ideální je fotografická či laserová dokumentace papily zrakového nervu. Perimetrie - vyšetření zorného pole. Toto vyšetření je důležité nejen pro diagnostiku onemocnění, ale i pro sledování případného postupu onemocnění. Zorné pole je oblast, kterou vidí oko při pohledu na jedno místo. Při tomto vyšetření je potřebná velmi dobrá spolupráce pacienta a lékaře. Během vyšetřování pacient pohledem fixuje střed zorného pole bílé polokoule a určuje, kdy je schopen postřehnout světelnou značku, která během vyšetření mění svou intenzitu a objevuje se po celé ploše polokoule. Gonioskopie - zjišťuje se šíře komorového úhlu. Pomocí speciální čočky se zrcátky přiložené na znecitlivěný povrch oka lze vyšetřit oblast, kde se nachází odvodný kanálek. Gonioskopická čočka umožňuje určit glaukom otevřeného nebo uzavřeného úhlu.

Lze glaukom vyléčit ?

Změny na zrakovém nervu jsou nevratné. V tom spočívá zákeřnost glaukomu. Glaukom je možné pouze zastavit ve fázi, ve které se nachází. Škody, které vznikly, již nelze napravit ani kapkami ani operací. Proto je tak důležité zachytit glaukomové onemocnění v jeho počátku. Léčba kapkami či operací však většinou dokáže zabránit dalšímu zhoršování zrakových funkcí.

Léčba glaukomu

Cílem dosavadní léčby je především snížení nitroočního tlaku na takovou hodnotu, která nebude vyvolávat další poškození zrakového nervu. Podle typu glaukomu je léčba pomocí léků nebo chirurgická. Medikamentózní léčba - bývá nejčastěji místní (jedná se o aplikaci kapek, eventuálně mastí do oka), případně může být doplněna celkovým podáváním léků. V případě místní léčby je třeba dodržovat pravidelné kapání do očí, neboť účinnost jednotlivých kapek je časově omezena. První kapání má být brzy ráno - hned po procitnutí ( zpravidla brzy ráno bývá nitrooční tlak nejvyšší ) a potom v pravidelných intervalech během dne. Poslední kapání má být těsně před usnutím. V případě kapání dvou druhů kapek ve stejném čase je vhodné 5 minut počkat, potom teprve aplikovat druhé kapky. Velmi důležité je také dodržování správné techniky kapání(viz obr.).Pacient se posadí, mírně zakloní hlavu, stáhne dolů dolní víčko a kape do zevní části prostoru mezi okem a dolním víčkem. Po vkápnutí zavře oči, opatrně víčko osuší a zmáčkne je u vnitřního koutku cca na 3 až 5 minut, aby zamezil odtoku účinné látky do slzného kanálku.A tím zabránil i celkovému nepříznivému působení na organismus.

Co jsou to miotika ?

Jsou to látky ve formě očních kapek, které způsobují zúžení zornice a tím i rozšíření komorového úhlu s následným zlepšením odtoku nitrooční tekutiny komorovým úhlem ( Pilocarpin 2%, Pilotonina 2% ). Výhody: dobrá účinnost na snížení nitrooční tenze. Neýhody: snížení zrakové ostrosti a porucha vidění za šera způsobená zúžením zornice. Častá špatná snášenlivost - bolesti hlavy po aplikaci, dráždění spojivek, nutná aplikace nejméně 3x denně. Pacienti užívající miotika nesmí řídit motorová vozidla.

Co jsou to beta-blokátory ?

Snižují tvorbu nitrooční tekutiny. Patří zde Timoptol, Betoptic, Vistagan. Výhody: dobrá snášenlivost, neovlivňují šíři zornice a tím i vidění. Kapání 1-2x denně. Neýhody: nežádoucí účinky na srdce a plíce-nelze používat u pacientů s těžší srdeční poruchou a u astmatiků.

Co jsou to inhibitory karboanhydrázy ?

Snižují tvorbu nitrooční tekutiny a tím i nitrooční tlak. Podávají se ve formě tablet ( Diluran, Oratrol ), očních kapek ( Trusopt ). Výhody: dobrá snášenlivost, neovlivňují šíři zornice a tedy ani vidění. Neýhody: vedlejší účinky při celkovém podávání ( žaludeční obtíže, parestezie-brnění končetin ), kromě očních kapek lze užívat jen dočasně.

Co jsou to alfa-adrenergní látky ?

Regulují tvorbu a odtok komorové tekutiny, snižují nitrooční tlak, rozšiřují zornice. Patří zde oční kapky Glaucon, D-Epifrin. Výhody: lze užít v případě, kdy je z léčebných důvodů vhodné rozšíření zornice (zejména při sekundárním glaukomu způsobeném nitroočním zánětem), aplikace 2xdenně. Neýhody: celkový efekt na kardiovaskulární systém tachykardie, zvýšení TK. Nevhodné u glaukomu s uzavřeným a úzkým úhlem, nedoporučuje se k dlouhodobému užívání.

Laserová léčba

Do oftalmologické praxe byly lasery zavedeny v 70. letech. Využívají se jak v diagnostice, tak především v terapii. Jedná se o zákroky minimálně traumatizující, dobře pacienty snášené. Lze je provádět v ambulantních podmínkách, mají nízký výskyt komplikací. Laserová trabekuloplastika - touto metodou se provádí zásahy do oblasti komorového úhlu a to v případech kdy lokální terapie je nedostačující. Výhodou je zejména to, že se jedná o zákrok ambulantní, nevyžaduje anestezii ( jen lokální očními kapkami ), je relativně nebolestivý a nejsou vážná rizika poškození oka. Lze jej však provést pouze u glaukomů s otevřeným úhlem. Kontraindikován je u velmi úzkého úhlu, u zánětlivě změněných očí. Její význam však v moderní léčbě glaukomu v posledních letech klesá. Laserová léčba nenahrazuje, ale pouze doplňuje lokální terapii. Laserová iridotomie - jedná se o laserovou operaci, která má nezastupitelné místo při prevenci a léčbě angulárního glaukomu ( s uzavřeným úhlem ). Stále platí, že první glaukomový záchvat ošetřený laserovou iridotomií je záchvatem posledním. Léčba chirurgická - přistupujeme k ní tam, kde není úspěšná léčba konzervativní a není indikována léčba laserová. Cílem chirurgického zákroku je zlepšit odtok nitrooční tekutiny, odstranit patologickou tkáň v úhlu či snížit tvorbu nitrooční tekutiny.

Doporučení

• Kromě těžké tělesné námahy, stresových situací, pobytu ve tmě a práci v předklonu nemá pacient s glaukomem žádná omezení.
• Čtení, ruční práce a sledování televize nemůže glaukom zhoršit ani vyvolat.
• Je nevhodné vypít větší množství tekutin najednou, raději si rozdělte denní příjem (asi 2 l ) na více dávek.
• Při správné léčbě můžete nosit brýle proti slunci.
• Glaukom bývá v 50% onemocněním dědičným, proto je vhodné, aby byli sledováni očním lékařem také rodinní příslušníci.

Hana Banašová Literatura:

• HYCL, JOSEF, Glaukom-zelený zákal Informace pro pacienty.Vydalo Nakladatelství TRITON, s.r.o., v Praze 2000 jako svou 208. publikaci.
• KRAUS, I., KAREL, I., RUŽIČKOVÁ, E. Oční zákaly. Vydala Grada Publishing, spol. s.r.o., 1.vyd. Praha 2001.
• Lékařské listy, číslo 33/ 2001
• HORNOVÁ, J., SVAČINOVÁ, J., Zelený oční zákal (glaukom) Státní zdravotní ústav, Praha 1998
• www.doktoronline.cz
• www.homecare.cz/czech/glaukom.htm
• www.zdrav.cz