Astma bronchiale u dětí

ANATOMIE A FYZIOLOGIE Zevní a vnitřní dýchání Zevní dýchání - ventilace - zajišťuje výměnu plynů mezi atmosférou a krví - umožněno dýchacími pohyby hrudníku - nadechnutí - INSPIRACE - aktivní děj - vydechnutí - EXPIRACE - pasivní děj Vnitřní dýchání - tkáňové - zajišťuje výměnu plynů mezi krví a tkáňovými buňkami - zahrnuje i okysličovací pochody probíhající uvnitř buněk Obecná stavba dýchacích cest - jednotlivé části 1. nosní dutina - cavum nasí 2. nosohltan - nosopharyngs 3. hrtan - pharyngs 4. průdušnice - trachea 5. průdušky - bronchy 6. plíce - pulmones 7. bránice stěna trubic i dutin se skládá ze sliznice ( mukozy ), podslizničního vaziva, chrupavčité a kostěné vrstvy 1. nosní dutina - prostor, který je po stranách ohraničen kostěnými výběžky horní čelisti a vzadu pokračuje 2 choanami do nosohltanu - zajišťuje předehřátí vzduchu na tělesnou teplotu, očištění vzduchu od nečistot a zvlhčení suchého vzduchu - lymfatická tkáň v podslizničním vazivu je první obrannou bariérou proti vniknutí infik. vzduchu do organismu 2. nosohltan - horní nálevkovitý úsek hltanu - proudí do něho choanami vzduch z nosní dutiny - na bočních stranách hltanu ústí do nosohltanu Eustachovy trubice spojující střední ucho s nosohltanem - vyrovnávají změny tlaku vzduchu ve středoušní dutině - v blízkosti obou trubic jsou nosohltanové mandle - druhá obranná bariéra 3. hrtan - tvoří ho chrupavčitá kostra, svaly a sliznice - dutina hrtanu je od hltanu oddělena epiglotis - hrtanem proudí vdechovaný vzduch do plic a vydechovaný rozkmitá hlasivky - řeč 4. průdušnice - vstupuje do hrudníku, kde se větví na P a L průdušku, které jdou do plic - probíhá od mediastina a větví se za aortou ( dlouhá asi 13 cm ) 5. průdušky - P průduška - snáze do ní zapadají vdechnuté věci - L průduška - je delší - po vstupu průdušek do plic se větví do bronchiálního stromu 6. plíce - párový orgán jehlancovitého tvaru - vyplňují převážnou část hrudní dutiny - bronchy, cévy a nervy vstupují do plic v plicních hilech - P plíce je rozdělena na 3 laloky a L plíce na 2 laloky - jednotlivé laloky se dělí na segmentové bronchy a ty na průdušinky, na ně nasedají plicní sklípky ( alveoly ) - na povrchu je jemná blanka - poplicnice - do plicních hilů vstupují plic. tepny, ty přivádějí odkysličenou krev z P srdeční komory, dále se tyto tepny větví a rozpadají v sítě kapilár a v okolí sklípků dojde k výměně plynů - plic. žíly odvádějí pak okysličenou krev z plic do L srdeční síně odkud je krev přečerpána L srdeční komorou do velkého krevního oběhu 7. bránice - klenutý sval oddělující hrudní a břišní dutinu - začíná na páteři a upíná se na žebra Dechový objem a VKP - dechový objem plic je asi 500 ml, při námaze 1 - 2 l - VKP je množství vzduchu, které můžeme vydechnout po největším nádechu - má vztah k tělesnému povrchu -- u muže - 4 200 ml -- u ženy - 3 200 ml Řízení dýchání - ústřední roli hraje DÝCHACÍ CENTRUM, které je uloženo v prodloužené míše a řídí dýchání na základě složení krve ( pH ) protékající centrem, informací z různých receptorů v dýchacích svalech, plicích a ve stěně cév - na činnost dých. Centra působí nervové a látkové podněty - nerv. podněty - přicházejí z koncového a středního mozku a z receptorů ve svalech, šlachách a kloubech - látkové podněty - uplatňují se prostřednictvím změn ve složení krve protékající centrem STRUČNÁ DEFINICE ONEMOCNĚNÍ HISTORICKÝ ÚVOD Průduškové astma provází lidstvo odedávna. Zmínky o této chorobě se objevují již ve staré Číně ve třetím tisíciletí př.Ar. O možnostech léčby astmatu se prvně zmiňují pozdější čínské písemné záznamy z období kolem roku tisíc př. Kr. Je pravda, že ve starověku byly pod pojmem „astma“ často zahrnovány téměř všechny stavy provázené dech. obtížemi. Samotný pojem astma pochází z řečtiny a označuje zkrácený dech nebo ztížené dýchání. V češtině se dříve používalo slovo „záducha“ Ve 2. stol. se o popis nemoci pokouší Galén, ale popis byl značně nepřesný. Podrobnější popis máme z 12 stol., kdy Moses Maimonides vydal svou knihu Pojedná o astmatu R. 1698 sir John Floyer definuje astma jako dušnost a zúžení průdušek, popisuje i vlivy dědičnosti a odhaluje některé vyvolávající faktory. R. 1824 objevil Flourenc dech. centrum v prodloužené míše. Významný rozvoj teorií o astmatu nastal ve 20 stol. roku 1918 pan Walker navrhl rozdělení na astma z příčin vnějších a vnitřních. V poválečném období se pozornost soustřeďuje na funkční změny dých. Aparátu a astma je chápáno jako stav záchvatovité dušnosti a nadměrné průduškovité reaktivity. Z tohoto poznání vychází jedna z nejznámějších definic nemoci, definice Americké hrudní společnosti z roku 1975 a z ní: Astma je nemoc charakterizovaná zvýšenou citlivostí dýchacích cest vůči různým podnětům, která se projevuje zpomalením usilovného výdechu, a jejíž závažnost se mění buď spontánně nebo po léčbě. Tato definice sice vystihuje funkční podstatu astmatu, nezmiňuje se ovšem o chronickém průběhu nemoci. Z tohoto pohledu byla přesnější definice WHO, publikovaná také v roce 1975: Astma je chronický stav charakterizovaný opakovaným bronchospazmem, který je výsledkem schopnosti dýchacích cest reagovat přechodným zúžením svého průsvitu na podněty takového druhu a intenzity, které u většiny jedinců takové změny nevyvolávají. Výskyt astmatu: Je známo, že výskyt astmatu je častějších v geologicky mladších půdách, bahenních náplavách, rašeliništích, jílovištích. Řidší výskyt je ve vrstvách vulkanických, písečných a štěrkovitých . U nás jsou určitá místa kde je poměrně daleko více astmatiků než v jiných krajích. Jsou to zejména údolí řek Vltavy, Sázavy, Labe, Berounky, Jizery, dále okolo jihočeských rybníků a v městech položených v údolí, jako jsou např. Karlovy Vary. Astma u dětí: Světové statistiky udávají, že se astma častěji vyskytuje u chlapců v první dekádě života a v pubertě se tento poměr vyrovnává. Věková hranice prvních projevů astmatu se neustále snižuje.U dětí dochází k celkovému zvyšování astmatiků, problémem dosud jsou i úmrtí dětí na akutní těžké astma, i když počty zemřelých jsou ještě podstatně nižší než u dospělých. Mnoho dětí, které je podle moderních kritérií již jednoznačně nutno označit za astmatiky je v ordinacích praktických lékařů vedeno pod dg. Bronchitidy nebo opakov. zápalů plic.V anglickém Birminghamu byl zaznamenán vzestup dětského astmatu od roku 1961 do roku 1974 z 1,8 % na 6,3 % . U nás byly dříve uváděné hodnoty výskytu astmatu ve vzorku dětské populace ve věku 12 - 13 let 1,2% (1980) a u dětí ve věku 6 - 12 let 2,3% (1992). Úmrtnost na dětské astma je naštěstí velmi nízká a na rozdíl od úmrtnosti dospělých stále velmi mírně klesá. ETIOLOGIE Hlavní rizikovou skupinou jsou atopici,tj děti z rodin alergiků ( rodiče, prarodiče, sourozenci). Příčiny · predispozice rodinná či osobní ( atopie ) · příčinné alergeny - čím častější a větší expozice, tím větší riziko · podpůrné vlivy - respirační infekce, imunologické dysfunkce, pasivní kouření, škodliviny · spouštěcí vlivy - alergeny, infekce, fyzikálně chemické škodliviny, tělesná a psychická zátěž, prudké změny teploty prostředí, chlad Podmínky vzniku alergického onemocnění Vznik alergického onemocnění je výsledkem interakce geneticky založené dispozice k alergii a vlivům, pocházejících z prostředí. Jde o vlivy specificky účinné ( alergeny ) i nespecifické, podpůrné. Alergické onemocnění je kombinací čtyř zvláštností: - schopnosti rozeznat alergen a reagovat specifickou imunologickou reakcí zprostředkovanou IgE protilátkami - zvýšené tvorby IgE - zvýšené úlohy buněk zánětů, zvláště eozinofilů - hyperaktivity cílových tkání a orgánů Vedle atopické dispozice je prvním předpokladem kontakt s alergenem. Proces senzibilizace může nastávat u plodu již od 22. týdne těhotenství. Mimořádně rizikový je první rok života. K senzibilizaci může však dojít kdykoliv v průběhu života. Nejrizikovější jsou alergeny - vdechované. INHALOVANÉ ALERGENY Patří do skupiny látek, se kterými se každý setkává . Patří sem : 1. Domácí prach - složen s prachových částic pocházející z peří, vlasů, vlny, prachu z nábytku, šupin kůže domácích zvířat a bakterií. 2. Roztoči - nejčastější roztoč Dermatophagoides pteronysinus 3. Plísně - vyskytují se v půdě, ovzduší, vlhkých bytech ALERGENY ROSTLINNÉHO PŮVODU 1. Pyly - jemná zrnka podobná prachu vyvíjející se semenech rostlin, nejčastějším projevem alergie na pyly je senná rýma a někdy astmatické záchvaty v letním období 2. Seno - odlišný alergen od pylů, seno často působí svojí vůní 3. Chmel 4. Kosmetické přípravky - alergická reakce se projeví na kůži, rýma a astmatický záchvat 5. Prach z bylin - dnes tyto alergie ubývají, protože příprava magistraliter snížena 6. Prach z obilí - dnes také těchto alergií ubylo 7. Prach z mouky - hlavně u pekařů, mlynářů, cukrářů, kuchařů 8. Prachy z bavlny - alergie na prach z bavlny se označuje jako byssinóza 9. Tabák 10. Kouř z cigaret - příznaky - intenzivní kašel a pak spasmus průdušek 11. Různé vůně - jsou propagovány velmi malými částicemi z látek a jsou nazývány osmysl. astmatici jsou velmi citliví na zápach acetonu nebo plyny při svařování ALERGENY ŽIVOČIŠNÉHO PŮVODU Nejvíce se uplatňují chlupy různých zvířat. Patří sem nejčastěji psí prach, koňský prach, kočičí prach - zde je největší nebezpečí u dětí, které se s kočkami hrají, protože je jemný a je všude rozptýlen, dále kravský prach, ovčí vlna - vyskytuje se méně často. Ve vzácných případech byla zjištěna přecitlivělost na lidské lupy a prach z hmyzu. Dále sem patří alergie na včelí jed po bodnutí - příznaky bývají kombinované. ALERGIE NA POTRAVINY Alergické projevy jsou vázány i na zažívací poruchy. Nejčastěji jsou alergie na mléko, kávu, kakao, brambory, pomeranč, citrón, jahody a ořechy. LÉKOVÁ ALERGIE V posledních letech lékových alergií značně přibývá a výskyt je úměrný stále se zvyšující spotřebě léků. Diagnostika lékové alergie je někdy velmi obtížná. Nejčastější alergie jsou na kyselinu acetylsalicylovou, aspirin, penicilin KLINICKÝ OBRAZ - PŘÍZNAKY Astma je jednou z nemocí, které se navenek projevují velmi pestrým klinickým obrazem. Spektrum příznaků může být značně široké a mnohdy se nemoc může skrývat za příznaky zcela netypickými. Projevy astmatu záleží nejen na tíži onemocnění, ale také na věku pacienta a jeho celkovém způsobu života. K hlavním příznakům patří dušnost způsobená nedostatečnou průchodností dýchacích cest při stažení průduškového hladkého svalstva, otoku sliznice a nadprodukci hlenu. Astmatická dušnost je většinou typicky výdechová, což je způsobeno tím, že při nádechu dochází tahem hrudníku k rozpínání plic a tím také k určitému rozšíření průdušek. Při výdechu se naopak dýchací cesty i u zdravého člověka mírně zužují. U nedostatečně léčeného astmatu, kde trvale existuje určitý stupeň zúžení dýchacích cest a plíce, tak vlastně při dýchání neustále přemáhají odpor, může toto objemové zvýšení dlouhodobě přetrvávat. Typickým projevem průduškového astmatu je i variabilita obtíží. Intenzita obtíží kolísá nejen v průběhu delšího období, např. podle sezónního výskytu alergenu, ale typicky i v průběhu dne. Vlivem řady běžných fyziologických pochodů mívají i astmatické obtíže typické časové rozložení. Dušnost se často objevuje v nočních hodinách, zejména mezi 1-3 hodinou ranní.Dalším rizikovým obdobím bývá ráno brzy po probuzení. Před typickým astmatickým, záchvatem se mohou vyskytovat prodromální příznaky, které se projevují celkovou únavou, zvýšenou dráždivostí, depresemi, bolestmi hlavy, zíváním, někdy i svěděním kůže zejména na hrudníku. Někdy se objevuje i nucení ke kašli, který bývá suchý. Tyto prodromální příznaky bývají individuálně různé, ale mají stejný charakter. Jsou důležité proto, že si pacient včas uvědomí možnost vzniku záchvatu a má příležitost záchvat ovlivnit použitím léků. Klasifikace tíže astmatu astma dělíme do 4 různých forem: 1. Intermitentní astma Občasné epizody příznaků, většinou izolované, nejvýše 1x týdně. Noční příznaky se vyskytnou ne více než 2x měsíčně. Plná životní aktivita. 2. Lehké perzistující astma Příznaky se projeví i několikrát týdně, noční obtíže několikrát měsíčně. Projevuje se již narušení spánku a denních aktivit. 3. Středně těžké perzistující astma Příznaky denní i noční se stávají častějšími - denní jsou až každodenní, noční jsou i několikrát týdně. Výrazně je ovlivněna aktivita, počet klidných nocí se snižuje. Pacient vyžaduje téměř denně nebo několikrát týdně plevový bronchodilatační lék. 4. Těžké perzistující astma Je vyjádřeno trvalými příznaky s výrazně omezenou tělesnou aktivitou, nočními obtížemi. Na spirometrii je vidět trvalý stav obstrukce. STATUS ASTMATICUS Je to astmatický záchvat, který trvá déle než 24 hodin i přes veškerou léčbu Projevy : - Těžká dušnost a tachypnoe - Vtahování mezižeberních prostor a chvění nosních křídel - Úzkostný, vyděšený výraz v obličeji - Nemožnost promluvit více než pár slov mezi dechy - Pocení - Cyanózy ( periferní progredující do centrální ) - Dušnost, pískoty a vrzoty a pocit těsného hrudníku - Dehydratace Tento stav vyžaduje bezprostřední a neodkladnou hospitalizaci. Obvykle odezní po podání beta-mimetik inhalačně nebo pomocí nebulizace. U velmi těžkých záchvatů se podávají kortikoidy a inhalační anticholinergika. Je nutno žilní linku a dodávat tekutiny do organismu. A je nutnost pacienta sledovat. DIAGNOSTIKA, VYŠETŘOVACÍ METODY Pro určení včasné diagnózy je třeba zhodnotit více znaků : 1. Anamnestické údaje - informují o dispozičních vlivech. Potvrzují výskyt náhlých stavů výdechové dušnosti provázené sípavým či hvízdavým zvukem. Příznaky mohou být vázány na určité místo, sezónu či životní situaci. Důležitý je výskyt příznaků v noci, k ránu, po tělesné zátěži, při kontaktu s alergeny nebo dráždivými látkami v ovzduší ( inverze ) 2. Fyzikální vyš. - při poslechu je možné slyšet mírné vrzoty a pískoty, můžeme vidět držení ramen dopředu, což nám napovídá o stavu ztíženého dýchání. 3. Funkční vyšetření plic - patří u dětí starších 5 let k základním vyš. postupům. Umožňuje posoudit plicní ventilaci na základě měření objemu vdechnutého či vydechnutého vzduchu. Zjištěné výsledky se přepočítávají na procenta náležitých hodnot, pro danou výšku a váhu vyšetřovaného. Jednoduchou pomůckou ke zhodnocení variability stavu v domácím prostředí je použití výdechoměru a změření vrcholového výdechového proudu. Možností je i jednoduché posouzení reakce na zátěž během, které lze povést téměř všude. 4. Inhalační provokační test histaminem - provádí se u nejasných případů 5. Vyšetření spůta 6. Alergenové testy kožní, slizniční, laboratorní 7. RTG plic Vodítkem k diagnose astmatu je tabulka kritérií: Velká kritéria 1. Hospitalizace pro těžkou obstrukci dýchacích cest, bronchiolitida 2. Nejméně 3 epizody hvízdavého dýchání v průběhu předchozích 6 měsíců 3. Astma v anamnéze u rodičů 5. Atopická dermatitida Malá kritéria 1. Rýma v období mimo infekty dýchacích cest 2. Hvízdavý dech mimo období infektů např. po námaze 3. Eozinofilie ( 5% a více ) 4. Mužské pohlaví TERAPIE Hlavním cílem léčebné terapie je uvést astma pod kontrolu tak, aby se neprojevovalo příznaky dušností nebo ztíženého dýchání a neomezovalo dítě v jeho běžných činnostech. Při stanovení diagnosy je třeba informovat rodiče, a pokud to věk dítěte umožňuje, i dítě o astmatu, charakteru nemoci a pravidlech léčby.Již na začátku je nutné podání informací o lécích a o režimu, který je pro dítě vhodný. Je také velmi důležitá spolupráce s rodiči a s dítětem aby se dosáhlo chtěného cíle. U školních dětí, by měl o jejich onemocnění a léčbě vědět i školní učitel. Prostředí astmatika a péče o ně Důraz je kladen na domácí prostředí, v němž dítě tráví co nejvíce času. Patří sem udržování optimálních teplotních a vlhkostních poměrů, což je okolo 20 °C a 40 - 50% relativní vlhkosti. Dále sem patří vytvoření bezalergenního prostředí, kam patří naprosté odstranění spouštěčů alergie. Důležité je také, aby se dítě nevyskytovalo v prostředí kuřáků. Také nesmíme zapomenout na prostředí, kde se dítě také často vyskytuje, což je např. chalupa, domov babičky a dědečka, kamarádi. Specifická alergenová imunoterapie Tato terapie patří také k možným léčebným postupům a rozhoduje o ní alergolog. Jde o injekční aplikaci protilátek a tato terapie trvá minimálně 3 roky. V průběhu imunoterapie lze dítě očkovat dle očkovacího programu. Farmakologická léčba Antiastmatika se dělí do 2 základních skupin : 1. léky úlevové s krátkodobým účinkem pro léčbu akutních příznaků, které se označují také jako léky záchranné a nebo léky první pomoci 2. léky preventivní, protizánětlivé pro udržovací léčbu, kontrolující astma Přednost je dávána inhalační aplikaci. Výhodou inhalačního podání je možnost dopravení dostatečného množství léčiva do místa, kde má působit, s předpokladem co nejmenšího systémového účinku. Nástup účinku je do 2 minut.Další výhodou inhalačního podání je jednoduché provedení. Při zahájení léčby je velmi důležité vysvětlení, předvedení a nacvičení aplikace léku. Inhalační systémy - Tlakový dávkovaný aerosol - Dechem aktivované dávkové aerosolové inhalátory - Práškové dávkované inhalátory - Nebulizace roztoků K usnadnění podání léku v dávkovaném aerosolu slouží inhalační nástavce. Tyto nástavce se používají zejména u malých dětí a hůře spolupracujících pacientů. Můžeme je také znát pod pojmem spacer. Tento nástavec zpomaluje rychlost vstřiku, a tím dochází ke zmenšení usazování léčiva v ústech a nosohltanu. Na dnešním trhu je k dispozici více typů - polootevřený nástavec, krátké trubky, velkoobjemové nástavce a maloobjemové nástavce, pro kojence jsou vhodné inhalační nástavce s maskou. Mezi další léky patří : Beta - agonisté s krátkodobým účinkem Beta - agonisté s prodlouženým účinkem Anticholinergika - jsou vhodná u dětí u kterých jsou příznaky astma spojeny s dráždivým kašlem Kromony - jsou indikovány u lehkých a středních forem astmatu a u astmatu pozátěžového Kortikosteroidy - upozornění na nežádoucí účinky - dysfonie, která se projevuje změnou hlasu, chrapot a vzácně orofarygeální kandidosa Lázeňská a klimatická léčba Další důležitou léčbou jsou lázeňské a klimatické léčby. Význam lázeňské léčby je především v tom, že umožňuje mnohostranné ovlivnění základní choroby pacienta i jeho celkového stavu s mnoha mechanismy, které účastní na vzniku i průběhu alergických chorob. Základní kritéria lázeňské léčby: 1. včasná lázeňská léčba, zejména na začátku onemocnění 2. vhodná volba lázeňského místa 3. správně volená roční doba léčebného pobytu 4. dostatečně dlouhá doba pobytu přizpůsobená individuální potřebě pacienta Za značně diferentní klima pokládáme vysoké hory nad 1000 m. Ve většině případů se doporučuje ještě větší výška. U nás jsou nejlepší podmínky na Štrbském plese. Lázeňské léčení astmatu u nás je soustředěno především na Luhačovice, které mají četné přírodní zdroje, využívané s úspěchem u chorob cest dýchacích. Dále jsou to Mariánské lázně, které hlavně až po 2. Světové válce rozšířily indikace na astma. Velmi závažnou otázkou je doba léčebného pobytu. Minimálně se v průměru jezdí na 6 týdnu s možností prodloužení a doporučuje se to opakovat do dobu několika let. Od celkové léčebné doby je nutno také odečíst dobu aklimatizace, která bývá individuálně značně rozdílná (3 - 14 dní). U nemocných se příznivě uplatňují místní přírodní zdroje v jednotlivých lázních. K těm patří především minerální prameny, které se používají k pitné léčbě a také se minerální prameny používají k léčbě inhalační. Další, velmi častou lázeňskou léčbou jsou uhličité koupele a vodoléčba. Výhodné jsou také slatinné obklady, které dobře uvolňují expektoraci a dechové rehabilitace a masáže. Efektivnost lázeňské léčby je 70 - 80%. Velmi dobré výsledky jsou u dětí, které se posílají na minimálně 3 týdenní pobyty k moři a nebo do hor. Individuální plán léčby astmatika Každý astmatik, každá rodina by měla od svého lékaře dostat písemný osobní plán léčby. Jsou v něm následující údaje: - jméno lékaře, adresa, telefon - označení spádové nemocnice, adresa, telefon - pravidelně podávané léky, jejich dávky a způsob užití - postup při akutních obtížích - úlevový lék, jeho dávka a forma podání - způsob, jak postupovat při úlevě nebo při zhoršení - způsob, jak kontrolovat průběh astmatu, jaké jsou varovné příznaky a jak hodnotit výdechoměr Tento osobní plán by měl být při každé léčbě lékařem kontrolován a upravován podle potřeby. Cílem tohoto osobního plánu je pomoci pacientovi a rodičům v dodržení správných léčebných postupů, vést je v tom co dělat při zhoršení a všech mimořádných okolnostech. PROGNÓZA Jedním z velmi významných faktorů, který může příznivě ovlivnit prognózu onemocnění je včasná diagnóza příčin, které přímo vyvolávají astmatické záchvaty nebo které je mohou ovlivnit nepřímo. S tím souvisí i možnost provádění preventivně profylaktických opatření a léčba. Prognóza bude tím příznivější, čím dříve se začne se správnou terapií. Další významný vliv má na prognózu prostředí, ve kterém nemocný žije. Posledním kritériem pro dobrou prognosu a z velké části i hlavním je kázeň pacienta. Ošetřovatelská anamnéza dle Gordonové - slečna Otýlie narozena roku 1993 v xxx - přijela na lázeňský pobyt do Luhačovic - léčí se s astmatem bronchiale od 2 let a pylovou alergií, alergií na srst, prach, peří, roztoče - nyní se u Otylky nevyskytují žádné dechové potíže, ale říká, že se jí špatně dýchá někdy v noci a někdy po ránu, ale po vdechnutí léku se jí dýchá o 100% lépe - při střetnutí s alergenem, hlavně prachem, jí otečou oči, špatně se jí dýchá, kýchá a má pocit suchých rukou a okamžitě se jí spustí rýma 1. Vnímání zdraví - snaha o udržení zdraví Otylka se narodila normálním fyziologickým porodem. Porod probíhal bez komlikací. Celé těhotenství byla matka ukázněna a pravidelně navštěvovala svého gynekologa. Otylka má ještě o 2 roky mladšího bratra, který je zcela zdráv. Před rokem se matce narodilo dítě - chlapec, který zemřel 8. Den po porodu na dechovou nedostatečnost. Od porodu Otylky nebyly do jejích 2 let žádné zdravotní potíže, ale poté byla často nemocna s průduškami a tak byla dětskou lékařkou na odborné vyšetření a byla u ní stanovena diagnosa Astma bronchiale + alergie. Od té doby byla dispenzarizována u alergologa a dětské specialistky. Na prohlídky chodila pravidelně s oběma rodiči. Prodělala běžné dětské nemoci. Rodiče se o onemocnění své dcery zajímají a věnují jí veškerou potřebnou péči. Celkově astma zvládají, ale občas jim leze „mráz po zádech“ při Otylčiných nočních astmatických záchvatech. Rodiče se snaží zajistit jí vhodné domácí prostředí a zbavují se všech možných alergenů. Ani jeden z rodičů nekouří. Matka je zdráva a otec se léčí s hypertenzí. Rodina vypadá velmi slušně a spokojeně. 2. Výživa - metabolismus Otylka váží 30 kg a měří 131 cm. Žádné vyrážky ani modřiny po těle nemá. Je dostatečně hydratovaná, má normální denní stravovací režim, na obědy dochází do školní jídelny. Otylka má ráda hlavně zeleninu a maso, ze všeho nejruději má knedlíky všech druhů a omáčky. Žádné dietní omezení nemá. Jediné co jí nechutná jsou houby a tlusté maso. 3. Vylučování Otylka nemá s vyprazdňováním žádné potíže. Močit chodí asi 3 krát denně a na stolici chodí 1 krát denně, většinou dopoledne ve škole. Denně vypije asi 1,5 l tekutin 4. Aktivita - cvičení Běžné denní aktivity už zvládá sama. Už o sebe umí sama pečovat, umí se umýt, upravit si zevnějšek, dojít si na toaletu atd. Je zvyklá tyto činnosti sama automaticky plnit. Co se týče jiných aktivit, navštěvuje myslivecký a keramický kroužek. Dále se věnuje hraní na flétnu a klavír. Jinak je čilá, není líná. Pokud je venku pěkně, tak tam tráví mnoho času. Když ne, tak si hraje s Barbienami a se svým bráškou. Jediné co má zakázané jsou vytrvalostní běhy a jakákoliv zvýšená fyzická námaha, což ji mrzí, protože si moc moc přeje chodit do kroužku orientačního běhu, ale to jejímu onemocnění nevyhovuje. Také se velmi často unaví pří zvýšené námaze, takže je u ní důležitý odpočinek. 5. Spánek - odpočinek Spí asi 10 hodin denně - klidně a tvrdě pokud nemá dechové obtíže. Pokud se u ní začne vyvíjet astmatický záchvat, tak je její spánek narušen a trvá jí než opět usne. Prý se jí zdají většinou o zvířátkách a o princeznách. Rodič se zmínili o tom, že občas povídá ze spaní. Spí ve svém vlastním pokojíčku, který je oddělen závěsem od pokoje jejího bratra. Rodiče spí v ložnici, odděleně od dětí. 6. Vnímání ( citlivost ) - poznávání Sluch i zrak má dobrý. Vadou řeči netrpí, mluví srozumitelně, přiměřeně rychle. Má velkou slovní zásobu, protože velmi ráda čte. 7. Sebepojetí - sebeúcta Většinou má náladu dobrou až výbornou. Často je veselá. Pokud dostane ve škole horší známku je posmutnělá. Jinak je velmi přátelská a má plno kamarádů. Dle toho jak povídá je vidět, že už si uvědomuje lásku ke svým rodičům. Její momentální nálada je klidná, stud z ní již opadl. Ona i její rodiče působí pohodově. Udržuje se mnou při rozhovoru oční kontakt a mluví se mnou slušně. 8. Role - mezilidské vztahy Rodina žije pohromadě v rodinném domku na vesnici. Maminka i tatínek pracují. Se svými dětmi se schází asi okolo třetí hodiny odpolední, vyzvedávají si je ve školní družině a poté jezdí autobusem domů. Rodinné vztahy jsou dobré, bez konfliktů. Rodiče si s dětmi hrají, nejprve si ale děti musí udělat domácí úkoly. Buď si hraje Otylka s bratrem, s rodiči nebo s kamarády. U domku mají také pejska, vědí, že by ho neměli mít kvůli alergii své dcery a tak je venku u boudy, aby neroznášel chlupy po domě. Celá rodina jezdí na výlety nebo na chalupu do Krkonoš. Otylka také jezdí na letní tábory , tudíž se umí od rodičů odpoutat. Sexualita - reprodučkní schopnost Otylka si je plně vědoma, že je žena. Občas se maminky zeptá na nějakou otázku ohledně sexu, maminka jí odpoví ona se dál neptá. Stres (zátěžové situace ) - jejich zvládání, tolerance Zatím si rodiče nevšimli, že by byla Otylka nějak stresována. Jediným stresem je pro dítě špatná známka , je potom taková skleslá, ale později to z ní vyprchá. Není zlostné ani agresivní povahy. Rodiče se snaží řešit své problémy mimo uši dětí, ale moc jich nemají. Problémy řeší popovídáním si spolu. Víra ( přesvědčení ) - životní hodnoty Rodiče Otylky kladou velký důraz na životní hodnoty jako je zdraví, láska, přátelství, rodina,… Dětem se snaží dát do života mnoho. Otylka je se vším spokojena. Je na světě ráda a přeje si být paní učitelkou. Své onemocnění zvládá dobře. Ví co může a co ne. Rodiče se snaží ji v ničem neomezovat, jen na ni dohlížejí a dávají ji dostatek lásku. Ošetřovatelské diagnózy : Potenciální dýchání nedostatečné v souvislosti se zúžením průdušek projevující se dušností a strachem Cíl : dýchání dostatečné do 3 minut Výsledná kritéria : - dítě dýchá klidně, bez potíží do 5 minut - dítě je informované, co má dělat při potížích do 24 hod. - dítě má zajištěny f.f. a je růžové v obličeji do 3 minut - dítě je v klidném prostředí do 3 minut Intervence : - snaž se zjistit příčinu nedostatečného dýchání - zkontroluj fyziologické funkce a zaznamenej - poskytuj něžnou a láskyplnou péči a podporuj dítě - dostatečně informuj dítě o tom, co má dělat o tom, co má dělat při potížích - zapoj do informovanosti i rodiče - buď trpělivá a vše několikrát opakuj a využij vazbu zpětných dotazů - názorně demonstruj ukázku pomoci - zajisti dítěti klidné a bezpečné prostředí - dle ordinace podávej dítěti léky - vše zaznamenávej do dokumentace - o potížích informuj lékaře a konsultuj to s ním - snaž se, aby se dítě nesetkávalo často s alergenem - nauč dítě zacházet s léčebnou spirometrií - vytvoř dítěti individuální plán léčby - neměj na dítě velké fyzické nároky - snaž se být dítěti vždy po ruce Hodnocení : při každém astmatickém záchvatu, jsme byly na blízku, takže je dýchání dostatečné a bez problémů. Otylka sama ví, jak se má při tom zachovat. Potenciální spánek porušený v souvislosti s nočním astmatickým záchvatem projevující se častým buzením, rozrušením a potížemi s usínáním Cíl: dostatečný spánek a odpočinek do 3 dnů Výsledná kritéria : - dítě má fyziologický spánek do 3 dnů - dítě je dostatečně informováno, co má dělat při potížích do 24 hod. - dítě usíná v klidném prostředí do 24 hod. - dítě není po dobu spánku nikým rušeno - dítě spí minimálně 6 hodin bez probuzení do 3 dnů - u dítěte se objevuje zlepšení spánku i usínání do 14 dnů Intervence : - zjisti příčinu nedostatečného spánku a usínání - poraď se při tom i s rodiči - zjisti usínací návyky dítěte - pravidelně dítě ve spánku kontroluj - informuj dítě, že jsme vždy na blízku - doporuč dítěti, že by mělo mít léky vždy při ruce - dej mu najevo svou láskyplnost a důvěru - uprav denní aktivity vzhledem k věku dítěte - zajisti pro spánek klidné prostředí - snaž se dítě během spánku nerušit a léky podávej před usnutím - ulož dítě do prostředí, kde se nevyskytují alergeny - při rozhovoru s dítětem zjisti jak se vyspinkalo - zvyšující se problémy zkonzultuj lékařem - vše zaznamenávej do dokumentace Hodnocení : Spánek se podařilo zlepšit do 6 dnů, kdy Otylka tvrdě spinkala až do rána a žádné potíže se u ní nevyskytují. Potenciální zvýšená únava v souvislosti se zvýšenou fyzickou námahou projevující se oslabením organismu o fyzickou sílu cíl : na dítěti se neprojevují známky únavy do 10 dnů výsledná kritéria : - dítě je informováno o svém zdravotním stavu do 24 hodin - zavedení individuálních denních aktivit do týdne - sledování dítěte v kolektivu po celou dobu pobytu - dítě je smířeno se svým omezením do 14 dnů intervence : - zjisti, co způsobuje dítěti fyzické oslabení - zjisti jakým denním aktivitám se dítě věnuje a co ho baví - snaž se vyvarovat s dítětem zvýšené fyzické námaze - snaž se únavu snížit omezením některých aktivit - promluv si o tom s dítětem a věnuj mu dostatek své podpory - měj trpělivost a pochopení - dopřej dítěti dostatek odpočinku po jakékoliv denní fyzické aktivitě - zapoj dítě do aktivit při kterých se neunaví - zajisti dostatečně bezpečné prostředí - edukuj rodiče o veškerých změnách - sleduj dítě po celou dobu pobytu a kontroluj jeho dýchání - zajisti dostatek energie a tekutin - doporuč vitamíny a čerstvý vzduch pro povzbuzení - veškerá zlepšení a zhoršení zaznamenej do dokumentace hodnocení : Při zvýšené aktivitě se vždy unaví, po dobu pobytu bylo zaznamenáno částečné zlepšení. Edukační program : ŽIVOT ASTMATIKA Kdo bude edukovat: dvě lázeňské dětské sestřičky Cílová skupina: desetičlenná skupina desetiletých dětí, pokud možno s rodičem Důvod: potřeba zdůraznit některé důležité věci, které se týkají života astmatika a jeho rodiny Forma edukace : přednáška s některými názornými ukázkami a letáky Místo: větší , ale útulná místnost, kde budou i veškeré pomůcka astmatika a bude tam klidné prostředí a dobrá atmosféra Pomůcky: letáky, názorné ukázky s pomůckami astmatika Proč to děláme: Chceme informovat děti a rodiče o tom. jak se s tímto onemocnění mají vyrovnat a jek se s ním dá úplně normálně žít. Pro astmatika je jednou z nejdůležitějších podmínek prostředí, ve kterém žije. Otázka bydlení má pro něj často velmi zásadní význam. Astmatici musí žít v domě či bytě, kde se nevyskytuje vlhké prostředí a plísně, které jsou jedním z alergenů. Měl by mít doma teploměr a vlhkoměr. Dnes je již na trhu dostatečné množství čističek vzduchu, zvlhčovačů a vysavačů, které vás zbaví plno alergenů. Základním kritériem těchto spotřebičů jsou filtry. Optimální teplota pro astmatika je 20°C a optimální vlhkost vzduch je 40 - 50% . Plno dětí je také alergických na prach, srst, peří a pyly. Proto by se mělo doma pravidelně uklízet, aby se prach nezadržoval, astmatici by neměli spát v peřinách a ani v místnosti, kde se peřiny vyskytují. nejvhodnější jsou pokrývky a polštáře z dutého vlákna. Domácí mazlíčci dětem také velmi škodí, zejména kočky, pejsci a králíci, kteří mají jemné chlupy. Pro astmatiky je velmi důležitou složkou také psychická podpora okolí, hlavně jeho blízkých, což je zejména rodina. Proto se vyvarujme různým přihlouplým poznámkám, které by se astmatika mohli dotknout a nestrašte ho případy, které špatně skončily. Snažme se při záchvatech být klidní a sami uvidíte, že i dítě bude klidnější. Dejte si pozor, abyste dítě v ničem neomezovali, dopřejte mu normální život a s klidem mu povolte i různé hry a sporty o kterých jste informováni. velmi nevhodné je taky přílišné pozorování dítěte, tím mu spíše ublížíte. Astma a sport Je velmi důležité, aby i astmatici udržovali plnou tělesnou aktivitu, ale aby jejich fyzická zátěž nebyla velmi zvýšena. Pravidelná tělesná aktivita a pravidelné cvičení zvyšují tělesnou zdatnost a výkonnost, nejen svalů, ale i plic, které jsou pro nás velmi důležité. Je zřejmé, že výkonnost astmatika s pylovou alergií se v pylové sezóně snižuje a snižuje se i jeho reakce na zátěž. Mezi vhodné sporty pro astmatiky patří plavání, jízda na kole, turistika, intervalové zátěže při tenisu, volejbalu a košíkové. V zimním období může studený vzduch vyprovokovat kašel, který astmatika zatíží a vyvolá tak bronchospazmus. Takže si v zimním období dávejte na studený vzduch pozor a chrňte se před ním. Pro celkovou tělesnou zdatnost astmatika je velmi důležitá včasná preventivní protizánětlivá léčba, která mu umožní žít srovnatelně se zdravými neastmaticky. Dětem s astma se velmi vřele doporučují rekondiční programy, které se konají v lázních, u moře , na horách. Jednou u nejdůležitějších věcí je, aby se dítě nevyskytovalo v přítomnosti kuřáka, proto, kdo z vás kouří, dejte si na o pozor, dítěti to velmi škodí!!! Další důležitou věcí je, aby ve škole byli učitelé informovaní o tom, že vaše dítě je astmatik. Dechové hrátky Denně píseň pro radost Zpěv prospívá plicím, oběhovému systému, imunitě a dalším orgánům. Velice příznivě působí písně, které jsou veselé, šťastné a přináší naději. Flétna Hra na dechové hudební nástroje se u astmatiků doporučuje, protože zlepšuje hospodaření s dechem a zvyšuje kapacitu plic. Bublinky Usilovné dýchání přes slánku do sklenice s vodou uvolňuje dýchací cesty. Tato hra se dětem velmi líbí a ani si u ní neuvědomují, že se vlastně léčí. Dechová cvičení Jsou jednou z důležitých kroků v léčbě. Každý cvik provádějte 6x.. 1. Ve stoji položte dlaně na ramena a lokty dejte k sobě. Při nádechu lokty od sebe vzdalujte směrem dozadu a při výdechu je dejte opět k sobě. 2. Jednu ruku vzpažíte, druhou dáte za hlavu a uchopíte loket vzpažené ruky. Při výdechu se ukládejte na stranu vzpažené ruky a pak ruce vyměňte. 3. Složte ruce na záda a pak zhluboka dýchejte. 4. Lehněte si na břicho a složte ruce za zády nad stehny. Při nádechu zvedejte hlavu i ruce nahoru a při výdechu odpočívejte. 5. Lehněte si na záda. Při nádechu zvedejte nohy a při výdechu je pomalu pokládejte na zem. 6. Lehněte si na záda s rukama podél těla. Při nádechu zvedněte ruce a položte je nad Hlavu. Při výdechu se pomalu posaďte a rukama se dotkněte prstů u nohy. 7. Klekněte si na paty, ruce dejte před sebe, dlaně jsou položené na zemi a lokty se dotýkají kolen. Pomalu zvedejte zadeček, až položíte tvář na ruce. V této poloze se zhluboka 5x nadechněte, pak otočte hlavu na druhou stanu. dechová cvičení necvičíme při astmatickém záchvatu ani zhoršené dušnosti. Míčkování Je to masážní metoda, která usnadňuje nádech a prohlubuje výdech. Používá se hlavně u dětí. Tato metoda relaxuje a protahuje krční, hrudní a břišní svaly, svaly pánve a ramenního pletence. Reflexně uvolňuje hladké svaly průdušek a tím zlepšuje dýchání a usnadňuje vykašlávání. Zvyšuje hybnost a udržuje pružnost hrudníku a páteře. Svalová relaxace navozená míčkováním uvolňuje nádechové postavení hrudníkua zlepšuje koordinaci svalů, podílejících se na dýchání. Je to příjemná, nenáročná a psychorelaxační metoda. Hlazení míčkem v oblasti těla a obličeje prohlubuje kontakt plné lásky a porozumění mezi vámi a dětmi. Nejdůležitější je při léčbě průduškového astatu pylové alergie, zánětu dutin, hrtanu, hlasivek a plic. K míčkování používáme molitanový míček na líný tenis.Na tělo používáme míček o průměru 7,5 cm a obličej o průměru 5,5 cm. Používáme 2 základní vedení míčku. První z nich je koulení po těle. Druhý způsob je vytírání. Pohyb je vždy pomalý a plynulý. Červené skvrny na těle jsou zcela běžná reakce. Míček udržujeme pod tlakem tak, aby se tvořila kožní řasa. Dítě sedí na židli bez opěradla a má podložené nohy. Míčkování provádíme po dobu 10 týdnů jednou denně. Potom stačí 1 - 2 týdně. Při záchvatech dušnosti, zánětech horních šest dýchacích, míčkujte i několikrát denně. Podání inhalačního léku tzv. dýchátkem - přesně dodržujte dávky léku - dýchátko protřepeme v kolmé poloze - sundáme ochranný kryt náustku - po vydechnutí si vložíme náustek do úst a sevřeme ústy ( v trvalé kolmé poloze ) - pomalu nadechovat a na počátku nádechu stisknout kanystr inhalátoru a dál pokračovat při nádechu - po dokončení vyjměte náustek z úst - držte dech 5 - 10 sec - pomalu vydechněte, nejlépe nosem - pokud budeme podávat více dávek, pak se udělá krátká pauza Práškové dýchátko - přesně dodržujte dávky léku - dýchátko protřepte v kolmé poloze - sundáme ochranný kryt náústku - otočením těla dýchátka nastavíme dávku - vložíme do úst a hluboce se nadechneme - dech držíme 5 - 10 sec - po vdechnutí si jděte vypláchnout ústa Kontakty pro astmatiky: - nejlépe je možné se kontaktovat u svého alergologického lékaře, ale mi vám doporučujeme: sdružení na pomoc chronicky nemocným dětem, tento klub má e-mailovou adresu : www.volny.cz/chronici/index.htm - klub astmatiků a alergiků Brandýs nad Labem, který má e-mailovou adresu:web.cz/kaa.brandys/.hlavni.htm - dále vás chceme informovat o společnosti ČIPA - česká iniciativa pro astma, kterou naleznete na www.cipa.cz SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY: Pediatrie - Jiří Klíma a kolektiv - Eurolex Bohemia 2003 Pediatrické osetrovatel´stvo - Mária Boledovičová a kol. - Osveta Martin 2000 Pediatrie - Otto Hrodek a Jan Vavřinec - Galen 2002 Pediatria - M. Šašinka, T. Šagát a spol. - 1 zvazok - Satus 1998 Ošetřovatelské diagnózy v pediatrii - J. Fendrichová, M. Vačušková, A. Zouharová- Institut pro další vzdělávání v Brně - 2002 Alergologie - Josef Beneš a spolup. - Avicenum 1986 3x333 otázek pro dětského lékaře - prof. MUDr. M. Veleminský CSc. - Praha 2002 Triton Asthma bronchiale - Bohuslav Hodek - Avicenum 1975 Sestra a akutní stavy od A do Z - B. Adams, C.E. Herold - Grada 1999 Léčebná tělesná výchova v pediatrii - M. Máček, J. Vávra, J. Štefanová - Avicenum 1975 Kapecní průvodce zdravotní sestry - Marilynn E. Doenges, Mary Frances Moorhouse - Avicenum 2001 www.stripky.cz/nemoci/detske-onemocneni.html www.studioslunce.cz/index.php?ACT=205 www.alergia.cz/onemocneni/astma5.html www.dychat.cz/odbornici/home.php www.dychat.cz/laici/home.php www.lekarna.cz/detail.php www.mujweb.cz/zdravi/saad/ www.alergology.cz/pro-rodice.html www.cipa.cz/cz-asthmastandard.html